前臂动脉化静脉皮瓣的临床研究进展

葛华平，苗平，王瑞，张艳军

（中国人民解放军第464医院 手足显微外科，天津 300381）

自Nakayama等[1]首次建立动脉化静脉皮瓣模型成功以来，因前臂皮肤薄，皮肤质地与手部相近，静脉网丰富，可提供皮瓣供区多，皮瓣切取层次浅，不需深部解剖，皮瓣随意性大、不牺牲主干动脉，可设计成不同形状及类型的皮瓣满足手部复杂损伤的修复要求等优点，受到很多显微外科医生的青睐[2-4]。但前臂动脉化静脉皮瓣属于非生理性皮瓣，皮瓣成活机制不明确，皮瓣具有血供不稳定、皮瓣成活率及成活后质量不高等缺点，限制了前臂动脉化静脉皮瓣在临床工作中更为广泛的应用。近年来，随着对动脉化静脉皮瓣成活机制的基础研究不断深入，通过对前臂动脉化静脉皮瓣经典术式进行一些改进，提高了皮瓣成活率，改善了皮瓣成活质量，扩大了皮瓣的应用范围。本文尝试对前臂动脉化静脉皮瓣近年来的临床研究进展进行综述，旨在为今后的临床应用提供参考。

1 动脉化静脉皮瓣成活机制的再认识

Hussmann[5]对成活的动脉化静脉皮瓣进行组织学观察，发现皮瓣各层组织及附属结构均无异常改变，也未发现肌纤维的增多、内弹力膜形成等动脉血管组织结构特征，认为静脉网动脉是属于生物学或血液动力学上概念，静脉在组织学上也不会发生向动脉结构转变的现象，后期新生血管长入才是皮瓣能够成活的重要原因。研究同时表明低灌注可促进动脉化静脉皮瓣的毛细血管长入。动脉化静脉皮瓣内进入、输出血管的压力梯度在皮瓣成活机制中起到至关重要的作用，适当的压力梯度是保证血液内灌注皮瓣进行微循环过程的动力所在，这被认为是目前为止动脉化静脉皮瓣成活的关键因素[6，7]。

2 关于前臂动脉化静脉皮瓣分型、前臂静脉皮瓣解剖分区的研究

Lam等[8]利用动脉化静脉皮瓣中输入动脉及输出静脉的相互关系，将动脉化静脉皮瓣分为Ⅱ型、Y型、H型、入型、Ⅰ型，并以此为分类依据，对22例动脉化静脉皮瓣进行观察（平均为2.3 cm×4.5 cm，最大为3.5 cm×7.5 cm）。观察结果：皮瓣移植术后瘀血发生率Ⅰ型最高，Ⅱ型、H型最低，Y型、入型次之，作者建议首选Ⅱ型、H型静脉皮瓣进行移植。

陈禄等[9]根据前臂浅静脉解剖特点，自前臂远端桡侧向尺侧将前臂皮肤均分为3×4、共12个区，在新鲜成人上肢标本上，经头静脉及腋静脉进行蓝色填充剂逆行灌注，观察分区内静脉干走行及属支、皮肤属支的数量、直径，发现第 2，3，5，6，8，9 区静脉主干相互交通较多。尤其是在前臂正中静脉出现时，多为Y型、入型，而两个Y型静脉就可以构成一个H型皮瓣，将H型皮瓣中静脉交通支予以结扎，便可以改为Ⅱ型皮瓣。根据前臂浅静脉解剖特点进行分区，对前臂静脉皮瓣成功切取、提高皮瓣移植术后成功率有指导意义。

3 动脉化静脉皮瓣内静脉瓣膜对皮瓣成活的影响

静脉瓣膜的生理功能是防止血液逆流，静脉瓣膜广泛存在于前臂各浅静脉管腔。经典动脉化静脉皮瓣中的静脉均是采用顺静脉瓣膜进行吻合，目的是克服静脉瓣膜对动脉血液流动时阻力，提高血管通畅率。但是皮瓣术后常发生皮瓣静脉瘀血、肿胀甚至坏死，基于此，很多显微外科工作者针对静脉瓣膜对动脉化静脉皮瓣成活的影响开展了相关的基础性研究[10-12]。

李瑞华等[13]对日本大耳白兔进行动脉化静脉皮瓣逆静脉瓣膜和顺静脉瓣膜两种灌注方法进行对比，结果表明：逆静脉瓣膜20例皮瓣中，完全成活16例，而顺静脉瓣膜20例中完全成活6例。研究同时表明不论是顺静脉瓣膜供血还是逆静脉瓣膜供血，血流量均足以营养皮瓣。逆静脉瓣膜皮瓣早期血液循环特点是供血阻力高、血流量低、回流阻力低、皮瓣瘀血轻。而顺静脉瓣膜皮瓣早期血液循环特点是供血阻力低、血流量高、回流阻力高。作者认为建立合适的供血与回流比例是提高动脉化静脉皮瓣成活率的关键因素。

谢振荣等[14]则认为动脉化静脉皮瓣的静脉不论是逆静脉瓣膜或顺静脉瓣膜，其灌注方式都是逆静脉瓣膜的流动方式，而逆静脉瓣膜动脉化静脉可减少超量供血，有利于皮瓣成活，建议用于动脉化静脉皮瓣的静脉移植时不宜倒置。

4 改良术式提高了动脉化静脉皮瓣的成活率及成活质量

针对动脉化静脉皮瓣移植术后会出现瘀血、肿胀，成活率不高，皮瓣成活后皮下组织存在纤维化等问题，为了提高动脉化静脉皮瓣移植术后成功率以及成活质量，有些学者在临床工作中对动脉化静脉皮瓣进行一些手术方式改良，收到了不错的效果。

刘学贵等[15]在切取同侧前臂双干静脉皮瓣时，在两静脉干之间行开沟处理，切开脂肪组织深至真皮下血管网，切断结扎所有交通支，保证真皮下血管网完整，然后再进行移植。由于控制动脉化静脉皮瓣的超供血现象以及动静脉短路问题，减轻了皮瓣静脉瘀血及肿胀发生率。

刘春利等[16]观察发现动脉化后静脉壁所受的压力要高于正常2.5～3.3倍，静脉内的高压力会造成小静脉管壁内膜受损、破裂、出血、增生，加之高氧损伤，从而造成皮瓣反应重、坏死。为减轻动脉化静脉皮瓣内小静脉的高血压及高氧损害，Pittet等[17]主张小口径静脉作动脉化的静脉，尽量用口径较粗的静脉或多根静脉作为回流的静脉。

以上研究表明，通过控制动脉化静脉进入皮瓣内的属支数量、直径可以减轻皮瓣瘀血，同时增加皮瓣内静脉回流，提高动脉化静脉皮瓣成活率。

5 利用前臂动脉化静脉皮瓣修复手指复杂损伤

伍美艺等[18]以前臂掌长肌腱走行方向为中心轴线，选择有两条相对平行静脉的部位设计皮瓣，将携带有掌长肌腱的静脉皮瓣游离后，在显微镜下将皮瓣脂肪清除，并结扎切断两条静脉主干间的交通支，保护肌腱周围血管网及皮瓣真皮下血管网，将制好的皮瓣移植修复同时存在肌腱、皮肤软组织缺损的手部创面。由于掌长肌腱携带有营养血管，利于缩短肌腱愈合时间，改善肌腱愈合质量，减轻肌腱粘连程度。

对于同时存在皮肤、血管缺损的复杂性断指，郑大伟等[19]采用Flow-through前臂动脉化静脉皮瓣进行修复，Ⅰ期同时修复皮肤、血管缺损，避免断指过度短缩。具体手术方式是利用静脉皮瓣中动脉化静脉顺静脉瓣膜方向桥接修复指动脉缺损，切断流入静脉与流出静脉干之间的交通支，充分利用皮瓣中静脉网，尽可能多重建远断端指体、皮瓣的静脉回流通道。结果15例断指均成活，皮瓣完全成活14例，1例皮瓣部分坏死，经换药后愈合。

李程科等[20]采用游离一蒂多叶动脉化静脉皮瓣顺行移植修复手部的多创面。手术方法是选用一条静脉主干贯穿多个皮瓣的部位，设计不同相连的皮瓣，每个皮瓣要确保有动脉流入及静脉回流，动脉化静脉总蒂采用静脉不反转的方式与受区动脉吻合，各皮瓣的回流静脉与受区静脉顺血流方向进行吻合。动、静脉之比为1∶1或1∶2。皮瓣间血管软组织通过皮下隧道或切开的方式联通。结果术后29例游离移植的61个皮瓣中，58个皮瓣完全成活，3个皮瓣部分坏死。

总之，前臂动脉化静脉皮瓣具有切取简单，供区破坏小，形式多样，随意性大，可塑性强等优点。在进一步明确动脉化静脉皮瓣成活机制，通过技术手段改进、控制动脉化静脉皮瓣的超供血、动静脉短路、静脉血压高、回流压力大等问题，明确皮瓣可安全切取面积，提高皮瓣成活率及成活质量后，前臂动脉化静脉皮瓣在修复手指部位同时存在皮肤、肌腱、血管缺损的复杂性损伤，具有广阔的应用前景。