锤状指手术治疗方法的探讨

刘欢，李崇杰，梁晓旭，沙德峰，于灏

（沈阳医学院附属中心医院 手外一科，辽宁 沈阳 110024）

锤状指是由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间指伸肌腱断裂或撕脱部分指骨所致，若处理不当，可造成“鹅颈”畸形，影响手指外形及功能。锤状指属于手外科的常见病，以外伤致指伸肌腱Ⅰ区损伤或伴有止点撕脱骨折的较为多见[1]，且撕脱骨折块较小，手术治疗有一定的难度，近年来常用的固定方法有克氏针加抽出钢丝、锚钉、钩钢板及单纯克氏针阻挡固定等[2，3]。2017年我科对25例不同损伤类型及程度的锤状指采用不同手术方法进行治疗，取得了较为满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共25例，男16例，女9例；年龄18～45岁，平均32岁。伤指指别：左中指4例，左环指2例，左小指1例；右示指5例，右中指6例，右环指3例，右小指2例。闭合性19例，开放性6例。病程1～30 d。受伤原因：因外力强烈撞击致手指屈曲15例，手指闭合压砸伤4例，锐性切割伤6例。术前X线片示撕脱性骨折13例，未见骨折12例。患指均呈锤状指畸形，远指间关节主动背伸受限。

1.2 手术方法

应用上臂气压止血带，在臂丛神经阻滞麻醉下手术。闭合性损伤在远侧指间关节背侧做“Z”形切口，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离暴露远节指骨基底部背侧指伸肌腱附着点及撕脱骨折块，于指伸肌腱近端游离后暴露肌腱断端。肌腱断端远端＞3 mm且无撕脱骨折者，则以4/0尼龙线将近端肌腱与远端“8”字交叉缝合。远端撕脱骨折伴较大骨折块者，则以0.8 mm克氏针在骨折体表投影点，将较大骨折块固定复位原处。远端撕脱骨折伴较小骨折块者，则在远节指骨基底背侧指伸肌腱止点附着处置入导针，导针远端与指骨长轴夹角约为45°，C型臂X线机透视置入角度满意后，将骨锚置入器顺着导针的方向置入锚钉，牵拉锚钉缝合线，以确保锚钉的稳定。于锚钉尾部予2根4/0线采用Kessler法将指伸肌腱缝合于止点处，重建指伸肌腱。开放性骨折手术方法同闭合性骨折。

1.3 术后处理

术后使用支具将患指远指间关节处于背伸位，近指间关节屈曲30°～40°位固定，术后14 d拆线。近指关节支具固定2周后可适当行屈伸运动，远指间关节支具固定6周后，可适当行屈伸运动。术后6周依据X线片结果，拔出克氏针，随后患指继续功能训练3个月。

2 结果

本组术后均获得随访，时间为3～10个月，平均5个月。伤口均Ⅰ期愈合，未出现感染坏死等并发症。仅一例由于术后不恰当功能锻炼导致肌腱再断裂。术后2个月复查X线片，均达到骨性愈合标准，且未出现锚钉松动、脱出、断裂、固定失效等情况。依据TAM评定标准[4]，远侧指间关节活动度0°～70°19例，0°～60°4例，0°～55°1例，优良率为 93%，治疗效果满意，未出现关节疼痛、关节炎等并发症。

3 讨论

锤状指的治疗目前有多种方法，保守治疗如石膏固定、铝板支架固定等；手术治疗如骨锚、克氏针固定、钢丝抽出法、肌腱缝合等。对于不伴有末节指骨基底部骨折的腱性锤状指，近年来国内外文献报道以保守治疗为主[5]。亦有学者报道[6]采用石膏托治疗伴有撕脱性骨折的锤状指同样可获得较好的疗效。但由于骨折未进行有效的复位及确实的固定，单纯使用石膏外固定，对患者要求较高，且依从性较差，最终治疗效果并不满意。不同的锤状指应采用不同的手术方法，且手术治疗较非手术治疗锤状指指伸肌腱止点撕脱骨折疗效更为可靠[7]。锤状指畸形临床上有多种分型，如何选择正确的手术方法，是我们临床手外科工作者需要讨论的一个问题。对于开放性损伤患者需进行及时的清创手术，在清创的同时对撕脱断裂肌腱及骨折进行修复，这对日后患指的功能恢复及避免再次手术都是非常有益的。本组25例，根据不同的损伤情况分成三种类型，采用三种不同的手术方法，取得了优良率为93%的疗效。因此，我们认为根据术中所见不同损伤类型及损伤程度，采用不同的手术方法，是取得满意疗效的关键。本组12例，因止点处遗留部分腱性组织，采用4/0尼龙线“8”字缝合，术后配合支具固定，患者恢复快，避免了拔出钢针及钢丝的痛苦，减轻了经济负担，同时减少了对局部的进一步创伤。6例止点撕脱骨折伴有较大骨折块，克氏针可有效地复位固定骨折块，进一步促进骨折的愈合，创伤小，早期可有效的开始康复训练且减轻患者经济负担。7例指伸肌腱止点处完全断裂合并较小的撕脱骨折块，采用骨锚固定骨折端重建指伸肌腱，可以提供克氏针等所不能提供的把持力，更加有效地固定微小骨折块，加速骨及肌腱的愈合。所以不同的锤状指类型，需采用不同的手术治疗方法。

术中需注意的是，手指背侧皮肤菲薄，术中操作宜轻柔，减少对局部的创伤及牵拉，避免创区的坏死。在分离止点处的撕脱骨折时，切勿伤及甲基，同时在清洗创区时，注意细小骨块，防止骨块滑落丢失。