中节指背终末背侧支筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损

丁继红

（1.开封市祥符区第一人民医院，河南 开封 475100；2.舞阳博爱医院，河南 漯河 462400）

指端软组织缺损合并指骨外露是常见的手外伤。2012年1月-2017年10月，我科应用中节指背终末背侧支筋膜蒂皮瓣修复手外伤后指端指腹软组织缺损创面20例，获得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例。机械绞伤16例，切割伤4例；平均受伤时间1～6 h，末节指腹指端缺损达末节1/2以上，无法进行再植，多合并末节指骨骨折缺损及骨端外露。其中示指末节缺损8例，中指末节缺损4例，环指末节缺损5例，小指末节缺损3例；合并末节指骨粉碎性骨折14例，缺损面积大于 1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行。先使用肥皂水刷洗患肢3遍，后予双氧水、生理盐水、碘伏反复浸泡冲洗指端创面，常规碘伏消毒铺巾。指根部扎橡皮片暂时阻断血流。予裸视下扩创，彻底清除污染失活的组织、异物、血块等，修剪皮缘达到整齐渗血的状态，咬除末节指骨碎骨块接近其基底部，保留指屈伸肌腱附丽点，尽量保留远端指间关节囊的完整性，并使用小骨锉锉平骨端。指端扩创过程中注意标识指固有动脉断端并予以结扎。甲床破损严重者行甲床甲根彻底清除。末节指骨咬除达到甲根附近。采用指固有动脉中节远端终末指背支作为皮瓣供血动脉，在中节指背一侧设计“球拍”样逆行皮瓣。

根据指固有动脉指背支的解剖学研究[1]：指固有动脉终末支背支在中节远端发出，大致相当于远指间关节背侧关节横纹线近端3.0～5.0 mm处，正对远指间关节掌侧横纹水平，此点为皮瓣的旋转点。皮瓣轴线乃是以旋转点为轴心与同侧指固有动脉走行线呈45°向近端的延伸线。皮瓣最远端不能超过对侧侧中线，原则上也不要跨越近指间关节背侧横纹。瓣叶面积略大于指端皮肤缺损面积，旋转轴点与皮瓣最远端的距离略大于旋转轴点与指端皮肤缺损最远端的距离，以确保皮瓣旋转后蒂部松弛无张力。指固有动脉走行线大体相当于近、远指间关节掌侧横纹最外端的连线，也可依在指端扩创时所见的实际的指固有动脉断端来界定。首先切开瓣叶的最远端皮肤皮下浅筋膜达到指伸肌腱腱周膜浅面，缝合牵引线，提起瓣叶最远端，逆行向旋转轴点以眼科剪锐性游离瓣叶，深部界面位于指背伸肌腱表面，但不能伤及腱周膜。提起皮瓣后腱周膜很容易识别，不易伤及。将指背浅静脉、指背皮神经在皮瓣远端切断后包含在皮瓣内。保证筋膜蒂宽度不少于5.0 mm，确保指固有动脉的终末指背支包含在筋膜蒂内。同时为了确保皮瓣的成活及静脉回流，将1～2支指背浅静脉及指背皮神经也携带于筋膜蒂内[2]。切取过程中要求谨慎剪切旋转轴点邻近的筋膜蒂，不可误伤此纤细的肉眼难以识别的终末背侧支。如筋膜蒂松解游离的程度已经接近旋转点的位置但试行旋转仍感觉蒂部紧张，可考虑将指骨末端进一步加大短缩，以确保筋膜蒂旋转后松弛无张。切开皮瓣供区与指端创面之间的浅层皮肤，深度仅达真皮层，紧贴真皮层下分别向两侧潜行扩大制成明道以宽松容纳逆行旋转的筋膜蒂通过，且确保缝合此明道两侧翻转的带真皮下血管网浅层皮肤后不会卡压其内的筋膜蒂。如完全缝合明道皮肤后筋膜蒂仍有受压则予以半开放式疏松缝合即可。然后将皮瓣逆行旋转180°无张力覆盖指端创面并与受区皮肤创缘松弛缝合。

置入小引流片于明道内及皮瓣下方以引流积血。中节指背皮瓣供区另取前臂近端之全厚皮片移植覆盖，打纱包加压。术后前臂石膏托外固定制动并抬高患肢，严密观察皮瓣血运，予烤灯持续照射。

2 结果

所有皮瓣均成活良好，颜色红润，无一例发生坏死。其中4例术中皮瓣切取后颜色发白，予以温盐水湿热敷20 min仍无改善，返回病房后予烤灯持续照射保暖1～2 h后，皮瓣颜色逐渐转红。考虑为术中终末指背支牵拉痉挛所致；5例术后第2日出现皮瓣水疱且颜色变暗，予以穿刺抽吸处理；3例术后第2日因蒂部肿胀明显，予以间断拆线半开放明道减压处理。均于术后15 d拆线，Ⅰ期愈合；皮瓣供区纱包于术后12～14d拆除，植皮全部成活。术后2个月复查，指端外形较好，仅明道部位略显臃肿，无需特殊处理，皮瓣感觉部分恢复，皮瓣供区外形满意。

3 讨论

3.1 指端软组织缺损的皮瓣选择

修复指端及末节指腹软组织缺损的方法很多，传统办法是“V-Y”推进皮瓣，但其仅限于修复指尖区域小面积缺损。邻指皮瓣、鱼际皮瓣尽管成功率很高，但需2～3周后二次手术断蒂。腹部皮瓣因体位不便，患者难于接受。指背中节筋膜蒂皮瓣因切取方便、血运可靠、成功率高、外形除明道部位轻度臃肿外基本满意，皮瓣供区予以全厚皮片植皮后外形恢复也满意，不需要进行Ⅱ期手术断蒂等优点，值得推广。缺点为指固有动脉逆行岛状皮瓣要牺牲一根主干动脉且皮瓣难以覆盖末节指端皮肤缺损部位[3]。

3.2 手术操作注意事项

⑴欲实施中节指背终末指背支穿支筋膜蒂皮瓣逆行旋转覆盖指端指腹缺损创面，其前提是指背供区无挫伤水肿且皮肤质地柔软。筋膜蒂旋转点与指端缺损区之间存留的健康皮肤长度不能少于5.0 mm，以确保逆行关节周围毛细血管网的血供不被破坏。

⑵为了最大程度地保留患指的长度，减少皮瓣旋转的张力，要求设计皮瓣时尽量向对侧侧中线延伸但不要超过对侧侧中线，原则上也不要超过近侧指间关节背侧横纹[4]。皮瓣切取过程中避免伤及双侧指固有动脉神经主干。

⑶皮瓣多设计成“球拍”状，避免明道转移后缝合皮肤对蒂部造成压迫。如皮瓣旋转后张力较大，可将筋膜蒂适当向远端松解，但不能超过远侧指间关节 掌侧横纹。必要时加大指骨短缩。

⑷尽量保留甲床，如甲床缺损小于1/2予以保留。如甲床缺损大于2/3，要求将甲床甲根完全切除。对于末端指骨粉碎性骨折，要求将指骨末节适当短缩，接近其基底部。

⑸指端创面扩创时将指固有动脉断端找出后予以结扎并做标识。中节远端终末指背支位置恒定，很少变异，其发出点正对远侧指间关节掌侧横纹附近，筋膜蒂部要以此为旋转点，确保筋膜蒂宽度不小于5.0 mm[5]。切取皮瓣时要求首先切取瓣叶最远端，提起后向蒂部逆行切取，接近蒂部时，将蒂部两侧的皮肤紧贴真皮下分别向两侧潜行游离至少达到宽度8.0 mm左右，然后将蒂部皮肤向两侧翻开并缝合固定。在旋转轴点附近松解游离筋膜蒂时一定要谨慎小心，绝对不能伤及指固有动脉主干及其发出的终末指背支。如切取过程中发现轴点附近明显的突然出血，说明终末指背支被误伤切断。补救措施是加大筋膜蒂切取宽度达8.0 mm，以确保皮瓣血运正常[6]。此终末指背支直径约为0.2 mm，发出数个毛细分支与同侧近端指背支形成链状吻合，并与对侧指背支的分支吻合，同时与远侧指间关节周围血管网形成丰富的吻合交通[7]。该终末指背支口径纤细肉眼难以识别，仅于手术显微镜下方能看到。为避免损伤该终末指背支，切记勿要刻意去显露分离，仅将其包含于筋膜蒂内即可。皮瓣切取过程中要确保指伸肌腱腱周膜的完好无损。在皮瓣与指背伸肌腱腱周膜之间有自然的疏松结缔组织间隙，提起皮瓣后该间隙清晰可见，不易伤及。

⑹将1～2根指背浅静脉及指背皮神经包含在瓣叶及筋膜蒂内，因为浅静脉皮神经周围的营养血管也是筋膜蒂皮瓣的主要滋养支。浅静脉的近断端切断后不予结扎，起到暂时性放血作用。

⑺明道处向两侧掀开的带真皮下血管网的浅层皮肤于皮瓣旋转后缝合时宜松勿紧，避免卡压明道内的筋膜蒂。蒂部旋转后要求松弛无张，瓣叶缝合宜松勿紧。瓣叶及明道内置入细引流条多根，及时排出深部积血，避免压迫蒂部。

⑻中节指背皮瓣供区另取前臂近端全厚皮片植皮，打纱包加压即可。前臂皮片供区宽度多不超过3.0 cm，直接拉拢缝合即可。

⑼术毕松开指根橡皮片止血带，皮瓣湿热敷，观察皮瓣血运，如终末指背支保护完好，则皮瓣很快红润渗血。如指背支被误伤切断，完全靠筋膜蒂毛细血管网逆行滋养，多于术毕1～2 h后皮瓣颜色转红。

⑽筋膜蒂皮瓣切取后静脉回流困难者多于术后24～48 h出现较大水疱，予以水疱穿刺抽吸，抬高患肢促进静脉回流，避免石膏托局部压迫，松开纱布减压。一般要求24～48 h拔出引流片。如明道部肿胀明显要及时间断拆除部分缝合线，予以减压引流并排除积血，必要时拆除全部缝线，敞开明道减压。术毕烤灯持续照射，严密观察皮瓣颜色、温度、张力等，一旦发生皮瓣危象，多为静脉危象，原因多是蒂部过紧压迫所致，及时拆线减压，排除积血，松开过紧的敷料即可缓解。