国内外儿科医疗质量指标对比分析

——王 欢 胡 艳 葛文彤 王天有

医疗质量不仅是医院管理工作的核心，更是儿科医疗事业的生命线。科学、完善、符合实际的医疗质量指标，能够使儿科医疗质量管理更加标准化。儿童有其独特的人口学、流行病学和生长发育特征，不宜直接套用成人的医疗质量指标[1]。为了能客观、公平、有效地评价儿科医疗质量水平，本研究介绍了国外较有代表性的儿科医疗质量指标体系，并与我国儿科医疗质量指标体系进行对比分析，旨在为完善我国儿科医疗质量指标体系提供参考和依据。

1 国外儿科医疗质量指标现状

1.1 美国儿科医疗质量指标

美国卫生保健研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的医疗质量评价体系，是在美国医疗卫生费用和应用计划评价体系基础上，利用现有医院常规住院数据开发的医疗质量评价体系[2]。AHRQ每年编写国家医疗保健质量报告，运用AHRQ医疗质量评价体系和其他评估手段，可以从多方面衡量国家医疗保健状况[2]。

2002年至今，AHRQ医疗质量评价体系先后公布了4个质量指标子系统，即预防质量指标、住院质量指标、患者安全指标和儿童质量指标。其中，儿童质量指标主要从其他3个指标系统中提取而来，特定用于儿童群体。最新版本(2015年)共包含24条监测指标，包括医疗卫生机构层面指标16条，地区层面指标8条。

(1)医疗卫生机构层面指标。反映医疗卫生机构住院医疗质量，包括新生儿医源性气胸发生率、新生儿死亡率、新生儿血流感染发生率、意外穿刺伤或撕裂伤发生率、压疮发生率、术后异物遗留发生率、非新生儿医源性气胸发生率、儿童心脏手术死亡率、儿童心脏手术例数、术后出血或血肿例数、术后呼吸衰竭例数、术后败血症例数、术后伤口裂开例数、因中心静脉导管相关诊疗造成的血液感染例数、输血反应例数、患儿安全指标综合评价(以发生频率为权重，计算意外穿刺伤或撕裂伤发生率、压疮发生率、医源性气胸发生率等8项患儿安全指标的加权平均值)等。

(2)地区层面指标。反映某地区高质量门诊医疗服务可及性、潜在可避免的住院指标[3]，包括哮喘住院率、糖尿病伴短期并发症的住院率、胃肠炎住院率、阑尾穿孔住院率、尿路感染住院率、儿科医疗质量综合评价(本地区6岁～17岁哮喘、糖尿病伴短期并发症、胃肠炎和尿路感染患儿总体出院数占儿童总数的比例)、儿科急性病医疗质量综合评价(本地区6岁～17岁胃肠炎和尿路感染患儿总体出院数占儿童总数的比例)、儿科慢性病医疗质量综合评价(本地区6岁～17岁哮喘和糖尿病伴短期并发症患儿总体出院数占儿童总数的比例)等。

1.2 澳大利亚儿科医疗质量指标

澳大利亚卫生服务标准委员会(the Australia Council on Healthcare Standard，ACHS)是澳大利亚最权威的卫生服务质量评价和标准制定组织，于1989年开始推出全国统一的临床服务质量指标并不断进行完善，现已成为澳大利亚和新西兰最大的医疗服务质量数据库[4]。截至2015年，自愿向ACHS提交数据、参与临床服务质量评价的医疗服务机构已达825家[5]。医疗服务机构通过ACHS分析数据结果，能够明确自身在该项指标中的水平，以此来促进医疗服务质量改进。

自指标建立以来，ACHS定期发表医疗质量年报。最新报告(第17版，2015年)显示，ACHS目前共有临床技术指标21组(按临床专业领域分类)、临床质量指标314个(可具体分析和比较的指标)，其中儿科医疗质量指标18个，分为适宜性、负性事件、文档记录、儿童重症医学科、麻醉等5个类别[5]。

(1)适宜性指标。包括获得基本生命支持技术认证的执业护士人数、获得基本生命支持技术认证的执业医师人数、住院患者入院人数。

(2)负性事件指标。包括每百张床的给药错误数量、发生在儿科病区外的负性事件数量、发生在儿科病区内的负性事件数量。

(3)文档记录指标。包括哮喘诊疗计划完成率、术后小结完成率、入院医师评估记录完成率、入院护士评估记录完成率、出院总结完成率。

(4)儿童重症医学科指标。包括非计划重返PICU发生率、护士临床交接中负性事件发生率、医师临床交接中负性事件发生率、与其他科室交接中负性事件发生率。

(5)麻醉指标。包括麻醉前禁食6小时执行率、因未遵守禁食指南导致负性事件发生率、家长或监护人在麻醉诱导时的陪护比例。

1.3 欧洲儿科医疗质量指标

2003年，世界卫生组织欧洲办事处提出了医院质量改进绩效评估工具(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital，PATH)，其目的是对医院绩效进行评价，并将评价结果用于医疗质量改进行动中[6]。

PATH的绩效评估框架包括6个维度，即临床有效性、效率、员工适应和响应管理、安全以及以患者为中心。根据指标适用性和数据收集成本，PATH将指标分为核心指标和可选指标，最新版本(2007年版)共有指标41条，包括17条核心指标和24条可选指标[7]。

PATH的指标体系虽然在欧洲医疗机构广泛应用，但尚无专门针对儿科的医疗质量指标。在PATH的指标体系中，可以适用于儿科的医疗质量指标有：(1)核心指标。包括重点疾病死亡率，非计划再住院率，平均住院日(包括社区获得性肺炎、哮喘、糖尿病等)，日间手术比例，日间手术后72小时内住院率，非计划重返重症监护室发生率。(2)可选指标。包括经风险调整的重点疾病死亡率，再住院率(重点疾病包括社区获得性肺炎、哮喘、糖尿病等)，医院获得性感染发生率。

1.4 国际医疗质量指标体系中的儿科指标

国际医疗质量指标体系(International Quality Indicator Project，IQIP)是用于评价医疗机构医疗质量的临床指标体系。该指标体系是目前在世界范围内应用最广泛的、以注重医疗服务结果为主要特征的医院内部医疗质量评价体系[8]。

IQIP共有25类285项指标，可用于评价综合性医院、疗养院、护理中心、精神病院和社区医疗中心等，但尚无针对儿科设计的医疗质量指标。在IQIP评价综合性医院医疗质量的指标中，可能适用于儿科的医疗质量指标有：

(1)住院死亡类指标。包括住院死亡率，新生儿死亡率(按出生体重分类)。

(2)非计划重返类指标。因相同或相关疾病非计划再入院率，非计划重返重症监护室发生率，非计划重返手术室发生率，因相同或相关疾病非计划重返急诊科发生率。

(3)医院感染类指标。重症监护室器械相关感染发生率(包括使用中心静脉导管相关的血液感染发生率，使用呼吸机相关的肺部感染发生率，使用留置导尿管相关的尿路感染发生率)，手术部位感染率，重症监护室器械相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染率，多种抗菌药物耐药细菌感染率。

(4)患者安全类指标。患者在医院内的跌倒发生率及其伤害程度分级、镇静与止痛处理的并发症发生率、压疮发生率。

(5)其他指标。包括重症监护室设备使用时间、手术前预防性使用抗菌药物时间、已挂号患者在急诊科的停留时间及处置、已挂号患者完成诊疗前离开急诊科比例、已挂号患者取消当日门诊诊疗安排发生率等。

1.5 美国《医疗质量与患儿安全年报》中的儿科指标

华盛顿国家儿童医学中心定期发布《医疗质量与患儿安全年报》，从不同角度阐述上一年度在医疗质量与患者安全方面取得的工作成果，最新版本(2016年)中涉及到的医疗质量指标主要为负性事件的发生情况[9]，包括导尿管相关性尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、手术部位感染、压力性损伤(三期、四期以及不可分期型)、静脉血栓、非计划拔管、严重安全不良事件等。

2 国内外儿科医疗质量指标共性分析

2011年，我国原卫生部发布了《三级儿童医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕79号)，其中第七章《日常统计学评价指标》共涉及6类41项监测指标，这是我国目前最为权威的儿科医疗质量指标体系。我国《三级儿童医院评审标准(2011年版)》和国外儿科医疗质量指标的共性包括以下几方面：

(1)包括死亡类指标、非计划重返类指标及患者安全类指标。住院死亡类及患者安全类指标可以直接反映医疗结果，主要包括重点疾病住院死亡率、新生儿死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率、压疮发生率等。非计划重返类指标是已经研究证实与医疗结果高度相关的指标[6]，主要包括非计划再住院、非计划重返重症监护室、非计划重返手术室、非计划重返急诊室等。

(2)高度重视医疗质量的三维内涵。医疗质量三维内涵包括结构、过程和结果，目前已成为医疗质量管理的公认模式。国内外儿科医疗质量指标基本都涵盖了过程类指标和结果类指标，包括手术前预防性使用抗菌药物时间、重症监护室医疗器械使用天数、非计划重返类指标等。我国《三级儿童医院评审标准(2011年版)》和澳大利亚ACHS单独构建了结构类指标,包括开放床位数量、人员配置情况等。澳大利亚ACHS还在对每项指标的说明中，重点标明该指标是属于“结构”“过程”还是“结果”类指标，并注明是低优指标(值越低越好)还是高优指标(值越高越好)。

(3)关注“负性事件”的影响。负性事件是指由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致患者失能、死亡或住院时间延长[10-11]。注“负性事件”可以更加客观地反映儿科医疗质量状况，有利于发现医疗质量管理工作中存在的问题及其原因。国内外儿科医疗质量多数指标与负性事件高度相关，包括重点疾病住院死亡率、手术部位感染率、术后异物遗留发生率等。我国《三级儿童医院评审标准(2011年版)》、澳大利亚ACHS就负性事件单独构建了统计指标，美国华盛顿国家儿童医学中心也对各种负性事件予以了高度关注。

3 对我国的启示

3.1 医疗质量指标的可行性

医疗质量指标的可行性主要是指：(1)计算该指标所需的数据是否容易获得；(2)该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标的成本[12]。相比我国《三级儿童医院评审标准(2011年版)》条目繁多的指标，国外主要涉及死亡类、非计划重返类和患者安全类的医疗质量指标，数量更精简，操作性更强。除此之外，国外儿科医疗质量指标还定期进行调整，且对指标内涵进行详细描述。如IQIP从临床意义、政策重要性、干预敏感性、科学性、可行性等5个方面对手术部位感染率指标的入选原因做了明确阐述[12]，在可行性部分中说明该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标的成本”。

3.2 医疗质量指标的客观准确性

相比我国《三级儿童医院评审标准(2011年版)》，国外儿科医疗质量指标体系对每个指标基本都有较为明确的定义和计算公式，且在指标的选取上尽量避免主观判断的影响。例如，重返类指标(重点疾病再入院率、重返重症监护室发生率、重返手术室发生率等)均会在定义中强调是“非计划类的重返”，正常诊疗计划中的重返不计算在内；输血反应例数在统计过程中，需要除去新生儿及主要诊断为输血反应等情况；处方/医嘱合格率、治疗转率、对医疗服务的满意程度等指标易受主观影响，缺乏客观性，无论是美国AHRQ、IQIP，还是澳大利亚的ACHS和世界卫生组织欧洲办事处的PATH等医疗质量评价指标体系均未涉及。

3.3 医疗质量数据的收集和分析

国际儿科医疗质量指标体系基本都有统一的数据收集系统，以保证其评价体系工作更加快捷、准确，减少人为因素影响，评价结果可信度较高。例如，AHRQ为各机构或组织提供免费软件，使用者确定子系统或指标后，只需把数据填入对应表格，软件便自动分析数据[13]，使用者可以利用分析图表评估自身医疗质量情况，明确改进方向。IQIP 体系被编成软件并译为多国版本，方便不同国家使用[14]，不同医疗机构的使用者可以通过该系统将自身指标监控结果与国际同类医疗机构进行横向对比。我国各医疗机构根据《三级儿童医院评审标准(2011年版)》在收集数据的过程中，往往因为信息化水平不高而需要人工统计，易受人为因素影响，通常会延期通报且发生错误难以核对，不利于及时发现问题以及改进医疗质量。

我国在儿科医疗质量指标的管理过程中，应当充分结合我国国情、儿科疾病特点以及儿科医疗工作实际情况，借鉴国际儿科医疗质量指标的建设经验，不断进行探索与创新，遵循“科学、灵活、实用、独立、可行”的原则逐步完善符合我国国情的儿科医疗质量指标体系，实现横向可对比、纵向可追溯，以提高我国儿科医疗质量的规范化、标准化和同质化管理水平。