手术部位标识错误的案例解析*

——李跃荣 易凤琼 闵 苏 赵庆华 肖明朝

重庆医科大学附属第一医院副院长，重庆护理职业学院院长。中国医院协会中国患者安全协作网核心专家,中国患者安全促进项目核心专家。致力于中国患者安全教育与研究,参与和牵头制定中国患者安全目标，是促进中国患者安全文化的传播者。

1 案例回顾

某院手术室内，临时接管患者的神经外科住院医生A参与了麻醉前核查,查看了CT报告及CT片。患者全身麻醉后，A与助手共同安置手术体位，并进行手术部位标记,随后常规消毒、铺巾。上级医生B查房后赶到手术室，在切开患者头皮前查看了CT片，随后开始了常规开颅手术。但B在手术一侧没有找到病变，再次查看CT片后决定关颅。术后CT检查结果提示患者病灶仍在，为前次CT混淆了左右侧向，出现了标记错误，该例手术术前的手术申请未准确标明手术侧向。

2 案例点评

本案例起于影像标记错误,终于不规范的手术安全核查。患者管理不规范与手术安全核查不规范是其两大关注点。

本案例暴露了该院手术系统中存在以下安全隐患：影像出现侧向标注错误；术前查房、讨论及手术审批未发现并纠正标记错误；未标明手术侧向的手术申请顺利通过预约审查；病情交接不清楚；不了解病情的临时医生参与麻醉前核查(Sign In)，且在未查阅第一手病历资料的情况下进行手术部位标记；手术安全核查(Time Out)不规范，未发起三方参与 “Time Out”要求；团队成员之间缺乏沟通，未起到相互提示、相互监督作用；组织监管不到位，组织安全文化堪忧等。

手术部位错误属于手术错误范畴，被列入2002年美国国家质量论坛罗列的27种“决不事件”(Never Event)之一。2008年，在美国明尼苏达州卫生局公布的“决不事件”中，手术部位错误位列第3[1-3]。2009年，在美国医院评审联合委员会(The Joint Commission, TJC)收到的常见警讯事件中，手术部位错误高居榜首[4]。2011年，TJC通过“稳健的过程改进”，结合精益六西格玛识别出手术预约、术前准备区及手术室内等29项可预防风险点。TJC指出，手术团队成员没有全部暂停工作来参与手术安全核查，手术部位标记不清楚，手术负荷重，以及急诊、肥胖、畸形、特殊设备或多个手术医生、多个手术、未标记手术部位、未使用核查表、患者评估不充分、人力不足、分心、缺乏相关信息和组织文化等均被列为导致手术部位错误的原因。手术团队成员、手术患者及家属之间的无效沟通也常导致错误发生[5-6]。本案例的关注点和安全隐患与上述相似。相比较而言，神经外科手术较其他手术面临更大挑战：由于发际线后标记困难，手术部位标记往往后移至手术室内；患者可能存在意识障碍，多数患者及家属不能参与手术安全核查；即使患者处于清醒状态，因疾病及知识限制，患者往往难以准确确认其病变部位；病变部位及侧向辨别与标记很大程度上依赖于影像学资料。因此，需要手术团队成员准确了解患者病情，并结合专业知识进行判断。

3 改进策略与建议

关于手术患者安全及手术室安全策略研究已有综述报道[7]，本案例的重点在于手术部位错误的防范。

3.1 改进策略

3.1.1 手术部位标记 手术部位标记被认为是一项有效的防范手术部位与侧向错误的措施。2004年，美国围手术期护士协会免费提供了手术部位认证工具包，呼吁医院、医务人员、患者及家属共同参与手术部位标记。针对部分患者不接受术前在体表行手术部位标记的现象，纸质手术部位确认图表在临床得以应用。

3.1.2 手术安全核查 2008年，世界卫生组织公布《关于安全手术的10个事实》，推出“全球第二大挑战：安全手术，拯救生命”[8]，将手术安全核查清单(Surgical Safety Checklist，SSC)在全球范围内推广，并鼓励根据具体情况进行改编。SSC的实施被证明可减少手术并发症及死亡率，并促进团队成员间的有效沟通[9-10]。2010年，我国卫生部发布《手术安全核查制度》，手术安全核查在全国各医院得以实施。文献提示，手术安全核查对手术患者安全有利[11-14]。

3.1.3 简要介绍 它又称事前简报，由约翰霍普金斯医院发起。手术团队在术前作简单自我介绍，阐明手术患者情况，讨论患者安全潜在问题，如手术方式、手术体位、特殊情况、特殊需要等，既促进了团队成员间的沟通，又减少了失误及非预期延误发生。有研究[15]指出，并发症与病死率增加与团队合作不佳有关，实施简要介绍后，非预期延误明显下降[16]。

3.1.4 专项促进 一例严重手术不良事件背后隐藏着多个缺陷，及时识别和消除这些缺陷有利于降低手术部位错误风险。TJC于2009年启动手术部位错误针对性解决方案工具(Targeted Solutions Tool®，TST®)，2011年通过“稳健的过程改进”项目继续强调安全文化，倡导高可靠性组织“零缺陷”实践，持续改进手术流程。这被证实能有效降低错误缺陷数量。我国则较多采用PDCA、FMEA、RCA、QCC等进行质量促进。

3.1.5 信息系统支持 医院管理信息系统、医学影像信息系统、电子病历等信息系统逐步得以推广应用，医务人员可随时调阅患者信息，使手术部位、侧向核查更方便。

3.1.6 营造安全文化 提倡“知情文化”“学习文化”“公正文化”等，促进患者安全。“人人会犯错”“免责”“指向系统而非个人”“从错误中学习”等理念正逐渐被大家认识和接受。“侥幸心理”“担心被惩罚”“碍于情面”“从众心理”等均不利于患者安全，应被杜绝。

3.2 建议

手术部位错误的发生比较罕见，但一旦发生，则会造成严重后果。目前并不缺少具体的保障手术部位正确的工具或推荐做法，也不缺乏先进的管理理念，关键在于实践标准的规范、培训与监测的常态化以及临床实践的依从性与持久性。

3.2.1 科学管理的常态化 运用质量管理工具，对实践标准的规范、培训与监测持续进行常态化、细节化管理。定期监测外科系统临床实践，对手术申请、手术排台、术前手术部位标记、核查到手术结束进行督导和监控，发现风险点，不断完善流程及标准，并持续培训。细化、规范化的实践标准，重点在于评估现有手术部位标记制度的合理性、科学性，强调知晓病情并参与手术的有资质的人员负责手术部位标记，规定手术部位标记的参与者、标记时间，要求在患者清醒和知晓的情况下标记或家属参与确认标记。规范的手术安全核查，规定了谁主持、谁参与、如何参与，统一了实践标准，保障了人力配置，减少了操作变异，避免了形式化，确保了手术团队和安全核查充分发挥作用。

3.2.2 临床实践的规范化 通过培训与巡视，使员工充分认识到发生手术部位错误的严重性，感受到上级的重视程度，树立防范意识，知道怎么做、为什么做，从而提高实践的依从性与持久性。

3.2.3 安全教育的合理化 将手术安全教育培训关口前移至在校教育，使医学生在进入临床前即具备防范手术部位错误的意识，对防范措施有正确的认识。同时，合理安排入职前教育及入科教育，避免“无知之错”。

3.2.4 安全文化的可视化 公布不良事件上报路径，鼓励上报并定期反馈；表扬或奖励及时中止错误发生的医务人员，公开支持敢于质疑和敢于批评违规行为的人员；公布患者参与安全管理的途径和渠道，鼓励患方参与手术部位确认等。通过营造并支持正向的医院安全文化，可以改变组织中不良的态度和行为，从而促进组织持续改进。