国内日间手术发展进程、存在问题与对策建议

——孙 博 刘 雷 王东光

日间手术(Ambulatory Surgery)作为一种新型的诊疗模式，具有效率高、流程便捷、住院时间短和费用低等特点，符合人民群众的卫生需求[1]。因此，通过研究国内日间手术的发展进程及现状，分析亟待解决的问题，并提出相关对策建议，有助于进一步促进日间手术的开展，满足人民群众的就医需求。

1 日间手术的内涵

中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance, CASA)对日间手术的定义是，患者在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作。依据国内医疗环境实际状况，对日间手术内涵还应有两点说明：一是日间手术是对患者有计划进行的手术和操作，不含门诊手术；二是特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最长时间不超过48小时[2]。开展日间手术的医疗机构一般具有细致的术前评估流程，更先进的手术室，经验丰富的手术医生和麻醉医生，以及更完善的术后随访系统。日间手术目前收治患者主要来自于普外科、胃肠科、肝胆外科、血管外科、乳腺外科、耳鼻喉科、眼科等，中国日间手术合作联盟于2016年首批推荐了甲状腺腺瘤摘除术、经电子内镜结肠息肉激光切除术、经尿道输尿管镜激光碎石取石术等56个适宜手术。随着医疗技术不断进步，日间手术的适用范围还在持续扩大[3]。

2 日间手术发展进程

2.1 国外日间手术发展进程

1909年，James Nicoll报道了其在英国格拉斯哥皇家儿童医院为近9 000名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的儿童开展日间手术的情况，揭开了国外相关研究的序幕。但受限于当时的医疗技术水平，未能大规模推广，相关研究未引起足够重视[4]。

1962年，在美国洛杉矶加州大学建立了第一家日间手术中心，之后其独立的日间手术中心从1976年的67个增加至2004年4 000个[8]。从20 世纪80 年代开始，日间手术模式在欧美国家迅速发展，现已得到广泛应用。医院内设独立的日间手术中心以及配置专用手术室的日间手术病房是欧洲最常见的日间手术服务模式[7]。1995年，国际日间手术学会(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)在比利时注册[5]。IAAS的建立，代表着国外相关研究进入快速发展阶段。根据IAAS统计，在过去25年中，许多国家日间手术使用率稳步上升。2014年，英格兰日间手术占择期手术比例达到85%，苏格兰为72%，威尔士50%；美国日间手术80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65 %，荷兰在50%～55%之间，匈牙利为37%，法国从2007年的32%增加到2014年的47%[6]。

2.2 国内日间手术发展进程

我国日间手术研究起步较晚，初期开展日间手术的医院大多是为了在现有规模下有效提高医疗效率，缩短平均住院日，在学习国际经验的基础上自发开展。我国香港自90年代就开始实施日间手术[9]。武汉儿童医院从2001年开始针对儿童的4个病种实施日间手术，上海第一人民医院从2002年开始实施日间手术，上海仁济医院从2005年开始开展日间手术，北京同仁医院和四川华西医院均从2009年10月开始实施日间手术[10]。

随着相关研究和实践的不断深入，国内对于日间手术的重视程度持续提高。2012年3月，国家卫生计生委卫生发展研究中心牵头组织上海申康医院发展中心、四川大学华西医院、首都医科大学附属北京同仁医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、中南大学湘雅医院、上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等单位成立了“中国日间手术合作联盟(CASA)”，并于2013年3月，正式向国际日间手术学会(IAAS)提交中国加入国际日间手术学会成员国的申请，于同年5月正式通过，成为第22个成员国。CASA成立以后，在IAAS的支持下，翻译出版了《日间手术手册》及《日间手术发展与实践》，为中国医疗机构发展日间手术提供了重要参考。

2015年，原国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》特别提出要“推行日间手术”。2015年，国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(国办发〔2015〕38号)，也提出“在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术”。2016年，原国家卫生计生委办公厅《关于印发2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》中明确提出：“推行日间手术、专病门诊、多学科联合门诊等模式，提高服务效率”。2016年，原国家卫生计生委办公厅《关于做好2016-2017年度提升医疗质量相关工作的通知》中专门提到“加强日间手术质量精细化管理”。2017年1月13日，原国家卫生计生委《关于印发2017年卫生计生工作要点的通知》中也将“扩大日间手术实施范围”纳入2017年重点工作。2017年5月5日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，其中明确强调“组织开展三级甲等医院日间手术试点，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策”，将推广日间手术纳入国家医疗改革重点日程。2017年国际日间手术年会于5月8日-10日在北京国际会议中心举办，系国际日间手术大会自1995年以来首次在亚洲举办。

在国家政策的引导与支持下，国内越来越多的医疗机构加快了日间手术的实践步伐。上海市为加强市级医院质量和效率管理，于2006年5月开始，推荐8个专科61个病种在6家市级医院试点，到2014年10月，已有28家市级医院开展，开展最多的10家医院日间手术例数已占全市市级医院76.9%[11]。四川华西医院率先协调医保将门诊检查费用一并纳入当日手术费用进行支付，对日间手术打包支付进行了有益探索。江苏省2015年对老年性白内障等20个日间手术进行单病种付费。江西省也于2016年推出23个日间手术病种进行医保支付，最高报销比例达85%[12]。西京医院在西北地区率先开展日间手术，并于2016年初正式运行日间手术中心，目前眼科日间手术突破1 000例，全院日间手术量达9 867例。黑龙江省于2017年在哈医大一院建立第一个日间手术中心，计划设立7个手术室、100张床位[13]。根据国家卫计委《2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》报道，截至2016年底，日间手术占择期手术比例达11%，有396家医疗机构设置日间手术中心，较2015年增加了近300家。

目前，我国日间手术发展模式主要有两种，即以武汉儿童医院、四川大学华西医院、北京同仁医院、中南大学湘雅医院等为代表的自主开展和以上海申康医院发展中心为代表的政府主导。主要管理模式分为集中管理模式、分散管理模式及混合管理模式[14]。集中管理模式代表有四川大学华西医院、中南大学湘雅医院等，医院设独立的日间手术中心进行管理。分散管理模式主要是指医院不独立设置日间手术中心，科室分别收治，这在初期开始实施日间手术的医疗机构比较多见。混合管理模式的代表有上海交通大学医学院附属仁济医院、北京同仁医院等，医院设独立的日间手术中心，护士长负责日常活动；手术科室也可分别收治日间手术患者，医院设专人管理，统筹安排日间手术[15]。

3 国内日间手术运行成果

3.1 提高了手术效率

从相关报道分析看，日间手术使医院床位资源得到了有效利用，日间手术住院天数较同期同类手术平均下降 85.9%[16]。北京同仁医院开展日间手术1年后，14个主要开展日间手术的学科平均住院日下降2.17天。其中眼科构建老年白内障日间手术临床路径新模式，平均住院天数与2010年相比下降6天[17]。

3.2 降低了患者医疗费用

由于住院时间缩短，日间手术有效降低了患者住院期间护理、检查和药品费用[18]。上海申康医院发展中心在调查上海6家试点医院后发现，平均医疗总费用较以往同期下降17.51%[19]。哈医大一院日间手术中心目前运行情况表明，日间手术降低了手术患者约40%的治疗费用。同时，日间手术也可降低患者请假、陪护食宿和院内感染治疗等隐性费用。

3.3 减少了院内感染

为了保障日间手术质量与安全，医院制定了严格的准入评估和日常监管制度，对于日间手术术式、手术及麻醉医生准入、手术患者选择、手术环境管控等都有严格的要求[20]。同时由于减少了手术患者在院时间，可以有效降低患者的院内感染率[21]。四川大学华西医院随机抽取2012年日间手术中心和住院部两类患者进行对比研究，通过对日间组患者术后28日内随访，显示日间手术术后伤口感染率较低，没有因住院时间缩短影响治疗效果[22]。

3.4 调动了骨干医务人员积极性

日间手术中心在医疗机构，特别是在三级医院的设立，为中层和青年骨干医务人员搭建了良好的业务训练与展示平台。仁济医院开展日间手术的医生中，住院医生占17.4%，主治医生占69.8%，副高及以上职称的医生仅占12.8%[23]。

日间手术对速度、精准度和质量的要求使医务人员面临了更大挑战，激发了骨干医务人员的积极性和主动性。同时，各医疗机构日间手术中心在工作绩效上均设立了较高权重，形成了以技术与服务水平为导向的收入构成。

4 国内日间手术存在问题

4.1 政府和社会宣传支持力度有待加强

一方面，由于日间手术在我国起步较晚，理论研究和实践方面还存在不足，在人民群众中宣传普及还不到位，部分患者对日间手术还存在疑虑，导致即使自身术种符合日间手术准入标准，仍不愿意接受日间手术[24]。另一方面，目前国内很多地区日间手术由于总体报销比例低，很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理[25]。部分地区医保部门认为，日间手术不能随意“开口子”，需要严格评估测算，如果把简单的门诊手术混进日间手术，不是节省费用，反而是浪费医保资金。部分医院由于医保信息结算系统未到位，费用一时无法结算，导致已完成日间手术的患者无法按时出院[26]。

4.2 部分医院管理水平还需提高

虽然已有大量医疗机构对日间手术进行了积极探索和实践，但是，由于部分医院在相关管理制度还不够完善的情况下先行开展，导致出现若干问题[27]。有的把门诊手术也当做日间手术进行统计与上报，混淆统计信息；有的没有统一手术分配中心，让日间手术和住院手术抢手术室；有的日间手术医疗文书没有进行结构性优化，患者准备出院时相关病例还没有填写完成[28]。日间手术是一个系统性工程，手术医生准入筛选把握是否准确，护理人员围手术期护理水平如何，麻醉医师麻醉评估与麻醉剂量是否准确，出入院管理是否配套顺畅，都将影响到日间手术质量效果[29]。

4.3 患者术后康复未达预期

国内部分地区社区医疗水平难以承接术后的康复，日间手术后的患者只能滞留在大医院，或是返回家中进行康复，术后康复水平取决于患者及家属自身医学水平。部分已完成日间手术的患者，由于患者及家属缺乏术后并发症的认知能力，对疼痛、感染或其他不良症状定性不准，导致延迟出院[30]。华西医院曾对日间手术患者做过一次调查，结果显示：50.4%的患者担心如果出院后出现不适，是否能够得到及时处理；22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备[31]。

5 对策建议

5.1 政府和社会提供政策支持

日间手术的推广需要政府、医学各界和社会领域各相关部门密切配合，可将开展日间手术比较成熟的三级医院设立为试点样板，先通过政策倾斜强化试点建设，再通过分析总结试点经验，落实为国家政策加以推广，逐步改变患者和家属陈旧观念。同时，以国家医保预付费制度为抓手，尤其是结合病种管理、疾病诊断分组(DRGs)等，将参保人员在门诊完成的相关术前检查费、药品费、护理费等一并纳入医保报销，并适当提高日间手术医保补偿比例，从经济角度助推日间手术开展。

5.2 日间手术中心实施一体化管理

医院应增加人力、物力和资金的投入，用于建立相对独立的日间手术中心或日间手术病房，严格规范日间手术准入标准。建立日间手术入院、出院、结账绿色通道，形成一站式服务。编制和发放各类日间手术技术规范、指南、规定和管理手册，确保日间手术质量与安全，加强对医生、麻醉师、护士和医疗管理者的培训，使他们尽快掌握开展日间手术的技能，形成配合娴熟的医疗团队。通过标准教材以及过程和结果的数据测量来评估日间手术的质量，并将质量数据纳入数据库，通过大数据共享，形成协同发展效应，促进日间手术水平的整体提高。

5.3 为患者提供术后康复连续管理

可借助各级医院和社区形成的“医联体”，构建完善的日间手术社区康复系统，让术后康复逐渐向社区下沉。对于符合出院标准但还需要照护的患者，将资料转回社区卫生服务机构，并定期组织社区护士专科护理培训，由社区继续提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务，做好手术与康复的无缝对接。深入开展加速康复外科(ERAS)的研究与实践，以基于循证医学证据的围手术期优化措施，减少日间手术患者的身心创伤应激，促进快速康复，提高患者手术质量。在已开展日间手术的医疗机构中，制订配套的患者教育手册，确保患者家属正确理解日间手术的概念及其作用，让患者和家属更多地参与到术前准备和术后管理中。