医院感染风险评估的应用进展

2018-01-29陈幼华

中国卫生标准管理 2018年9期

陈幼华

随着人们生活质量的不断提升，人口老龄化、疾病谱和耐药菌的增加医疗行业所面临医院感染的风险也相应增加[1]，采用风险评估技术可以尽早发现医院感染风险、分析风险、评价风险，并针对高风险、结合实际情况来确定医院感染防控工作的重点，降低医院感染的发生，达到确保医疗质量和患者安全的目的。

1 风险评估的相关概述

1.1 风险的定义

风险是指某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。

1.2 风险评估

风险评估是在识别潜在危害后对其危害发生的概率和严重程度的评估过程,是将不确定的威胁或损失进行量化的工作，目的是为有效应对的风险提供基于证据的信息和分析。

风险评估包括风险识别、风险分析和风险评价3个步骤；风险识别是发现、列举和描述风险源、风险事件及其原因和潜在后果的过程；常用的方法有：检查表法、头脑风暴法和德菲尔法等。风险分析是增进对风险的理解，是根据风险类型、获得的信息数据和资源，风险分析可以采用定性、半定量、定量或以上方法组合进行。风险评价是将风险分析的结果与预先设定的风险准则相比较，或者在各种风险分析之间进行比较，确定风险的等级，决定风险应对的决策。风险评估的常用工具有头脑风暴法、德尔菲法、检查表法、失效模式和效应分析法（FMEA）、风险矩阵法、风险指数法等32种[2]。

2 风险评估研究现状

2.1 国外研究现状

18世纪，法国管理学家亨利法约尔在《一般管理和工业管理》一书中正式把风险管理思想引进企业经营领域，但长期没有形成完整的体系和制度。1931年美国管理协会保险部开始倡导风险管理，开启风险管理模式[3]。美国最早在医院感染管理中应用风险评估，2001年美国医院评审国际联合委员会（JCI）在其制订的《国家患者安全目标》（PNSG）要求，每家医院每年进行一次前瞻性的医院感染风险评估，为发现感染防控工作的薄弱环节、应采取的相应感控措施提供依据[4]。

2.2 国内研究现状

我国风险评估的研究起于在70年代末80年代初，且研究多在工程建设、企业经营、金融投资、信息产业等领域，2005年中国国家标准化管理委员会和中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局联合颁发《GB/T 20032-2005项目风险管理应用指南》，首次从国家层面对风险管理的定义、方法等作出阐述，为风险管理提供参考[5]；中国国家标准化管理委员会和中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局于2009年、2011年分别颁发《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》《GB/T 33694-2009 风险管理术语》等标准，较2005年《GB/T 20032-2005项目风险管理应用指南》更明确了风险管理的原则、方法，提供了多种不同风险评估技术，为各领域的风险评估提供参考[6-7]。

我国在医院感染管理中应用风险评估始于2005年，原卫生部在我国医院等级评审中引入美国JCI标准内容，《三级综合医院评审标准实施细则（2011版》第4.20.3.2条、《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》第4.19.3.2条均要求对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订针对性的控制措施[8-9]，由此可见医院感染风险管理越来越受到重视。

目前国内外对利用风险评估工具诊断和治疗疾病以及对患者预后的研究报道较多，而风险评估体系用于医院感染控制的报道相对较少[10]。在知网、万方、维普三大网站以“医院感染风险评估”为关键词分别进行搜索，搜索到31篇在将风险评估应用到医院感染预防与控制工作的文献，这些文献分别针对不同的环节、不同的病种、不同的科室、全院或地区的医院感染风险评估进行研究，最早将风险评估引入医院感染预防与控制工作中的文献为光俊杰于2006年发表的《关于在医院改建过程中利用风险评估方法有效控制医院感染的介绍》[11]，详细介绍了美国建筑师联合会（AIA）2001年版的“医院和医疗保健设施计划、施工指南”中针对医院感染风险评估工作制定的实施模板并举例说明运用的方法，使用该风险评估模版能有效控制因医院改建过程引起的医院感染。随后，逐渐有针对医院感染重点部门、重点部位、重点人群或者某种疾病的风险评估研究报道，近2～3年才有关于从全院角度进行医院感染风险评估的报道。

3 我国医院感染风险评估应用现状

风险评估技术多种多样，目前我国在医院感染风险评估研究中有应用单种或多种方法联合进行；下文将对在医院感染防控中的单环节、单部位、单病种、单部门、全院层面应用比较多的风险评估技术的现状进行综述。

3.1 针对单环节的风险评估

为了预防和控制医院建筑项目施工前、施工中、施工后的感染风险，周赛亚[12]、周水红等[13]的研究报道，都是根据JCI标准中感染预防控制的要求，借鉴美国建筑师联合会（AIA）2001年版“医院和医疗保健设施计划和施工指南”模板，结合医院的实际情况，采用检查表法罗列出工程的类型、处于不同风险等级的患者群体，识别了建筑工程感染风险；用定性的分析法根据工程结构破坏大小、时间长短、产生灰尘多少等情况，把工程类型分为A、B、C、D四个类别，A类为轻、D类为最重；按照工程所涉及区域中患者群体的风险等级用表格形式划分为低风险、中度风险、高度风险、最高度风险4个等级，综合医院建筑规模级别和所涉及工程地点风险级别，利用矩阵法确定医院感染防控措施等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ个风险级别，并实施和监督；使得施工周边环境状况得到了改善，有效控制了感染的风险。

3.2 针对单部位的风险评估

单部位的风险评估多集中在对手术部位感染（SSI）的风险评估，手术部位感染风险预测模型的研究正在兴起；刘欣等[14]参考美国Rogers风险预测评分量表[15]的风险评估方法建立腹部外科手术部位感染风险预测模型。首先将大样本的手术病例按6：4的比例随机分为建模组和验证组，并收集患者的个人基本情况、合并基础疾病情况、术前实验值手术相关信息、抗菌药物使用情况、术后感染情况共五个方面49个变量，对建模组的SSI病例单因素变量进行χ2检验,将有统计学差异的单风险因素全部纳入进行logisti回归分析，最终将8个独立风险因素（有糖尿病、低蛋白血症、高血压、术前炎症反应、手术切口分类、ASA分级、手术持续时间和腹腔镜手术）纳入预测模型，采用Back-LR法建立手术部位感染风险模型。将验证组的原始数据代入模型进行验证，通过绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算下面积（AUC）评价模型鉴别预测模型的判别能力（一般认为[16]：对于一个诊断实验，AUC介于0.5～0.7表示检查手段的诊断率较低；若AUC介于0.8～0.9则表明检查手段的具有中等诊断效率；若AUC＞0.9则表明检查手段的具有较高诊断效率）。结果预测模型判别验证组AUC=0.803，表明模型对手术部位感染病例有很好的判别能力。何文英等[17]运用同样的方法[14]分别建立了手术部位感染高危患者预警模式、手术部位感染疑似感染病例判别模式，经模型验证手术部位感染高危患者预警模型的AUC为0.823，疑似感染病例判别模型的AUC为0.978，表明两个预警模型能够发现手术部位感染高危患者、疑似感染病例，为对手术部位感染高危患者提前采取防控措施，降低手术部位感染率提供极大帮助。提示模型较为科学可靠。

3.3 针对单病种的风险评估

王建元等[18]应用德尔菲法构建慢性苯中毒患者医院感染风险评估量表，德尔菲法是通过函询一组专家就某个问题取得可靠共识的程序；其特征为专家无需会面、不能相互讨论，只能单独、匿名表达各自的观点。王建元等组建包括医院感染、职业病诊疗及护理3个专业的专家20名作为函询专家。通过查阅文献和访谈专家，编制第一轮专家函询问卷，经过2轮专家函询，专家的意见趋于一致时结束函询，确定风险评估指标体系有3个一级指标、10个二级指标组成，形成慢性苯中毒患者医院感染评估量表。并通过对照研究验证评估量表的效用，结果试验组的医院感染率、例次感染率低于对照组（P＜0.05），说明用德尔菲法构建医院感染风险评估体系有较好的可靠性。贴鹏等[10]参考通过回顾分析泌尿外科患者尿路感染的影响因素，应用logisti回归分析，确定尿路感染的独立危险因素并赋分，分值≥11分为高危人群，建立泌尿外科患者尿路感染风险评分系统模型；应用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）验证，AUC=0.7，表明该系统有较好的预测效果，能为及时采取干预措施、减少患者发生尿路感染提供重要帮助。

3.4 针对单部门的风险评估

单部门医院感染风险评估的应用研究报道比较多的为重症监护室（ICU）的医院感染风险评估，大多数采用失效模式和效应分析法（FMEA）评估技术，钟晓等[19]报道，首先成立风险评估小组，进行FMEA相关知识的培训，由评估小组根据以往ICU医院感染目标性监测情况，识别因规章制度、布局、环境与设备、人员管理、患者的基础状态、防控措施等失效而发生医院感染可能的风险事件23项，制成风险评估表，根据风险优先系数进行风险评价，针对高风险因素制定相应措施提前干预；结果ICU住院患者医院感染率、呼吸机相关性肺炎发病率、与气管切开有关的肺部感染率与实施高风险控制措施前相比较均下降。李正兰等[20-21]应用FMEA法分析ICU医院感染的失效模式，按RPN值大小顺序，找出失效的潜在原因，制定相关的控制措施，进行有目的地预防与控制，使ICU医院感染下降。熊自超等[22]运用FMEA法分析神经外科重症监护医院感染相关风险，通过分析确定耐药菌定植或感染、环境常态保洁与消毒2项为高风险项目，针对2项目实施改进措施后，环境物表采用合格率从66.7%上升到100%、多重耐药菌（MDRO）隔离措施合格率100%、抗菌药物合理使用率96.0%、MDRO医院感染率下降，医院感染率从13.9%下降到7.1%。证实了FMEA可以用于重症监护室医院感染风险管理，能有效发现医院感染防控的薄弱环节，使管理者能及时采取有效的应对措施，降低医院感染发生率，提高管理质量和医疗质量。

3.5 全院层面的风险评估

从全院层面的风险评估多数采用头脑风暴法或者通过建立医院感染风险评估表的模式识别医院感染防控过程中的各种潜在风险因素表的模式。头脑风暴法是指激励一群知识渊博的人员畅所欲言，以发现潜在的失效模式及相关危险、风险、决策标准及/或应对方法[2]。李六亿等[23-25]应用头脑风暴法按管理指标、过程指标、结果指标对全院临床科室进行风险指标识别，除了对每个风险指标发生风险的可能性、后果严重程度、可测性分别赋分外，还根据风险指标涉及的范围、重要性和对医院感染管理影响力的综合作用赋予相应的权重系数，计算风险分值，按分值大小评估出医院感染高风险科室、高风险环节，明确医院感染防控工作的重点，提高医院感染管理的效能。匡季秋等[26]运用FMEA风险评估技术建立了医院感染风险管理和预警体系，对所有住院病例进行前瞻性实时监测，实施分级预警机制，实现医院感染风险早发现、早处置的目的。刘小燕等[10，27]通过回顾分析全院医院感染的危险因素，建立logisti回归医院感染风险评估模型，对高危患者采取集束措施提前干预，可有效降低医院感染发生率。

4 展望

综上所述，正确运用风险评估技术能在医院感染防控中发挥极其重要的作用，但是由于我国广大基层医院（包括二、三级医院）感染专职人员不足[28]，工作负荷大，专职人员的培养较缺失、专职人员的专业素质差异[29]，使他们对风险评估技术不能完全理解而制约其应用，即使应用了也比较主观性，缺乏系统化、科学化。由国家卫计委组织医疗行业各专业的专家，研究适宜不同等级医院、不同学科、不同病种的医院感染风险评估模型或体系，组织培训、推广使用，实现各级医院风险评估全部过程的系统化、标准化、科学化、同质化的目标，找出医院感染真正高风险部门、高风险环节进行干预，有效降低医院感染发生率。

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