浅谈脑梗死的病因及预防

2018-01-29孙腾

中国卫生标准管理 2018年9期

孙腾

脑血管病是中老年人的常见病、多发病，严重威胁着人们的生命安全。近年来呈上升和低龄化趋势。脑血管病的发病率、致死率、致残率和复发率都很高，其中87%为脑梗死[1]。复发是导致脑梗死病情恶化或病死率增加的重要原因，根据我国MONICA的调查资料显示，我国脑卒中的复发率为30%[2]。因此，脑梗死的复发一直以来都是医疗界一个十分棘手的问题，研究者们在一次次实践与研究中试图寻找减少该病的发病率的方法。

针对脑梗死的预防工作，一般包括一级与二级预防，一级预防的重点对象是有脑梗死危险因素的人群，二级预防是已发生脑梗死并得到有效救治工作后的患者。相关资料表明，在我国，脑梗死5年复发率高达40%，而全球的脑梗死每年复发率也达到4%～14%。脑梗死的高复发率，有很大部分原因是人们不懂二级预防[3]。若想减少脑梗死复发率，应提高警惕，不管在脑梗死的哪个治疗阶段，都应该引起高度的重视。

1 一级预防

一级预防是指在脑梗死发生前，通过控制相关的因素抑制发病，也称病因预防。对于脑血管病，一级预防就是在发病前做到有效预防，采取一切有利条件，分析研究各种引发本病的原因，从而减少发病率。

不可干预的一些危险因素：（1）年龄：在一般人群中，年龄越高的人，发病率越高，既脑梗死的发病率与年龄呈正比。（2）家族史：若家族中曾有人患脑梗死，则发病率高。（3）性别：男性和女性相比较，男性更容易患脑梗死。（4）种族、区域：种族之间可能存在遗传因素，所以不同种族的发病率也不相同。我国是脑卒中高发国家，从地理上分析，北方和南方相比，分布上有北高南低的特征。脑卒中低发病原因与本地居民体质量指数低、高血压患病率低、超重率低等因素密切相关。

对于脑梗死高发人群，需采取一切有效措施进行干预，从而降低脑梗死的发病率。根据年龄越大发病率越高的一般规律，可以加强对35岁以上的人群的检查，做到及时发现，及时治疗。另外，要积极采取各项针对性的干预措施，可干预的危险因素如：

1.1 高血压

相关研究表明，血压的上升和脑卒中的发病率、死亡率密切相关，其中高血压是最突出的一个因素，血压越高就越容易导致脑卒中的发生[4]。预防脑梗死的一些重要措施∶（1）加强宣传教育的力度：开展讲座，增强患者的防患意识，引起他们对高血压和脑卒中的重视，防患于未然。（2）提高测压率：各级医疗机构严格执行35岁首诊测血压的制度，高度重视新发高血压的患者并及时检查和治疗；为了有效减少脑血管疾病的发生风险，35岁以上人群每年都应该至少测量一次血压，一些高血压患者更应该关注自己血压的变化，通过改变不良生活方式和及时进行药物治疗，切记把握好用药的剂量。积极推荐患者对自己血压进行自我监测管理，采取家庭自测血压。（3）对一级、二级高血压低危患者，可以优先通过对生活方式的改变来降低血压，如果效果不显著，再采取药物治疗。

1.2 糖尿病

根据研究表明，血糖水平和控制程度与脑梗死的严重程度和预后密切相关。糖尿病越严重，脑卒中发生率越高。在糖尿病患者中大约1/5的最终死于脑卒中[5]，针对这种情况，可以采取这些措施：（1）糖尿病患者要定期检查血糖，这是最简单也是最好的预防方法，特殊情况下，还要对血红蛋白、糖化血浆白蛋白等进行检查。（2）糖尿病患者应改变不良生活方式，首先控制饮食，合理膳食，避免高糖食物，其次加强体育锻炼。通过饮食和运动治疗，血糖仍控制不满意，应及时进行口服降糖药物或胰岛素治疗。（3）糖尿病合并高血压患者，保持血压处于一个安全稳定的状态，一般控制在140/90 mmHg以下，可依据危险分层及耐受性降至130/80 mmHg以下。

1.3 心脏病

各种原因的心脏损害是公认的脑血管病主要危险因素[6]。心房颤动、冠心病、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏黏液瘤等都可增加脑血管病发生的危险，与脑梗死密切相关。其中，心房颤动对脑血管病的影响最为突出，根据数据显示，单独心房颤动使脑卒中的危险系数增加，可能会导致较严重的脑梗死。20%的缺血性脑血管疾病是因心源性栓塞引起的；高血压心脏病和冠心病发生缺血性脑血管疾病的相对危险度为2.2。可以采取以下干预措施∶ 对于成年人，定期做相应检查，若有发现患病风险，趁早进行治疗从而减轻脑梗死的危害；有些是比较严重的非瓣膜性心房颤动，针对这种情况，可以使用华法林或抗血小板药物，若是冠心病高危患者，可以进行抗血小板治疗。

1.4 高脂血症

研究表明，血脂异常和缺血性脑卒中的发生有一定的相关性[7]。每个人都应该对脑梗死引起高度重视，应定期检查血脂，在日常生活中，不暴饮暴食，减少饱和脂肪酸和高胆固醇食物的摄入，吃健康的绿色食物、少饮酒、拒绝吸烟，拥有一个强壮的体质，每天坚持锻炼一个小时，早睡早起，随时保持充沛的体力。在药物治疗过程中，根据血脂水平和血脂异常分型选用不同的药物，对高低密度脂蛋白胆固醇为主的用他汀类或者抑制小肠对胆固醇吸收的药物—依折麦布；对高甘油三酯血症者用贝丁酸类药物进行治疗。

1.5 吸烟

吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可增加一倍的风险，使蛛网膜下腔出血的风险增加2～4倍。长期被动吸烟增加脑血管疾病发生的风险[8]。美国、日本、芬兰等国家的研究表明，一个人如果长期吸烟会加速脑动脉硬化，血管舒缩能力降低，脑血流量减少，纤维蛋白原水平升高，血小板聚集，从而使脑梗死发生的风险明显增加。可采取的有效干预措施：戒烟；应积极开展健康教育和健康促进活动，政府制定相应的政策法规，多部门参与，广泛宣传教育，吸烟危害健康，并进行干预；倡导人们远离香烟，降低脑梗死发生的风险。

1.6 肥胖

肥胖与脑梗死发生有密切的关系。随着体重持续增加，缺血性脑卒中发生的风险随之增加。肥胖可能会导致糖尿病、高血压、血脂异常等病的发生，这些是脑梗死发生的主要危险因素。因此，肥胖是发生脑梗死的间接因素。为了降低脑梗死的发生，控制体重十分重要。在超重和肥胖者中，减体质量，降血压，以减少脑卒中发生的风险。通过健康的生活方式，合理膳食，拒绝暴饮暴食，加强运动等措施减轻体重，使成人BMI指数宜控制在24以下[9]。

1.7 代谢综合征

代谢综合征是一种由胰岛素抵抗为中心的，以糖尿病、高血压、中心性肥胖、脂质代谢异常等主的一组影响心血管疾病危险密切相关的综合征，现在对它的定义还存在着不同争议，目前常用的是WHO、中华医学会糖尿病分会、美国国家胆固醇教育计划、国际糖尿病联盟制定的4个诊断标准。

1.8 高同型半胱氨酸血症

脑血管病与血浆中同型半胱氨酸水平（tHcy）升高有一定的关系。高同型半胱氨酸血症可能是动脉硬化的致病因素[5]，会导致脑卒中在内的动脉粥样硬化性血管病的危险系数增加，甚至会增加到3倍。除了孕妇和哺乳期以外的一般人群，应该多食用绿色蔬菜和优质蛋白食物，比如豆类食品、鱼、菠菜等，保证每天摄入一定的维生素B6（1.7 mg/d）、叶酸（400 μg/d）、维生素B12（2.4 μg/d）。

1.9 睡眠呼吸紊乱

睡眠呼吸暂停综合佂，通过睡眠呼吸暂停低通气指数来进行判断，睡眠呼吸暂停低通气指数是指人们在睡觉时发生呼吸暂停或气流减少的情况。对超重和肥胖人群中，积极进行筛查，查出有睡眠呼吸紊乱问题的人，然后针对这些人进行多导睡眠图监测睡眠呼吸紊乱，对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗。

2 二级预防

脑梗死是一种极容易复发的病，一旦复发，神经功能会受到很大的影响，严重时甚至可致残疾，并且死亡率相对较高。对于第一次患脑梗死的患者，必须进行及时治疗，并且要进行二级预防以避免脑梗死的复发。为了降低脑梗死的复发率，积极对首发脑梗死的病因和机制进行分析评估。通过病史、查体和辅助检查，明确脑梗死类型和病因及危险因素，进行有效的针对性干预措施，预防脑梗死的复发。