颈动脉粥样硬化的中医药认识及研究进展

2018-01-29林嘉文薛金贵赵国定陈军

中国卫生标准管理 2018年9期

林嘉文薛金贵赵国定陈军

动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）是缺血性心脑疾病的重要病理基础，其发病率、致残率、病死率逐年上升[1]。颈动脉是动脉硬化斑块的易发部位，颈动脉粥样硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）的病变程度能反映出重要心脑动脉血管的病变情况，而斑块不稳定破裂、血栓形成是脑缺血疾病的主要诱因[2]。因此关注其防治尤为重要。现代医学对CAS的治疗主要是调脂稳斑及抗血小板聚集，但这些药物的使用存在局限性和诱发转氨酶升高、出血等用药安全性问题。因此中医药研究逐渐受到重视。现将近年来相关研究内容综述如下。

1 中医对CAS的认识

1.1 病名

由于解剖学发展限制，古代中医对颈动脉硬化斑块没有直观了解。现代医家从其形成机制将其归为“痰浊”“血瘀”等范围。也有医家认为该病应属“脉痹”范畴。脉痹首见于《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“痹在于脉则血凝而不流”。脉为血府是气血通行道路，脉痹应为瘀血阻于脉络，闭阻不通之意[3]。从病机来看，“脉痹”与“血瘀”相似，但“血瘀”可发作于皮、肌、脉、脏腑等各处，而“脉痹”之名则可更好的说明其病位在血管。

1.2 病因病机

现代中医对本病病因病机考虑为“痰”“瘀”“火”“虚”等方面。陈文强等[4]认为本病病因为“虚”和“损”，其中“虚”以肾虚为主，“损”以痰阻血瘀为主。郝媌等[5]认为火热灼伤津血，凝痰成瘀是病机，痰瘀着于局部为斑块。黄侃等[6]认为，气机阻滞产生痰饮、血瘀等各病理产物使气机升降不利形成恶循环。痰、瘀、热是产生斑块的主要病理因素，痰浊凝聚、瘀热互结为重要发病机制。可以看出，本病发病一般认为受多重病因影响，“痰”“瘀”“火”“虚”等不仅可以单独致病，更可相互衍生相互胶着而致病。

2 与体质的关系

近年来对于中医体质与疾病发病的研究逐渐重视。有研究认为，对相关人群进行体质调治，有可能在硬化斑块形成之前起到预防作用。

文秀华等[7]发现体质与CAS的形成有相关性，痰湿、瘀血、阳虚体质的人群易患本病。程雪[8]认为本病患者体质类型表现为单纯型及复合型，气虚质、痰湿质、血瘀质人群易患病。男性患者以痰湿质、气虚痰湿质为主，女性患者以气虚血瘀质、血瘀质为主。中年患者以痰湿质、气虚痰湿质为主，老年患者以气虚血瘀质、气虚质、血瘀质为主。

可以看出，本病发病与特殊体质有关联，尤其是痰湿、瘀血质。这些研究结果与该病病因病机研究结果相符。

3 辨证分型研究

目前本病辨证分型尚无统一标准，众多研究者从病因病机着手进行辨证分型研究。韩轶[9]将本病分为秽浊痰阻证、痰瘀互阻证、气虚血瘀证等，研究病例中，秽浊痰阻证占较大比例。吴瑜等[10]通过CAS中医证型分布特点及相关因素分析发现：患者中单一证型气虚、痰浊和血瘀证占多数，复合证型以气虚痰瘀多见。

中医证候分型与现代医学的相关性探索也有一定进展。胡玉英等[11]通过对血清髓过氧化物酶（MPO）水平及证型相关性的研究发现，痰浊内阻证、血瘀证患者MPO水平、颈动脉软斑及复合斑块检出率增高。范金茹等[12]通过研究发现血清P-选择素、血清P-选择素糖蛋白配体1的表达可能与痰瘀互阻证存在一定关系。王向英等[13]通过超声对颈动脉斑块分级和辨证分型关联后发现，痰浊证超声分级程度最高。杜文婷等[14]比较不同证型间CAS患者颈动脉超声表现后发现，软斑在肾虚痰浊证中最多见，其次为肾虚气滞证。这些结论对现代医学协助辨证研究起到一定提示作用。

4 中医药治疗

4.1 汤剂分型论治

4.1.1 补益法盛叶和张琪教授[15]在临床治疗时发现肾虚痰瘀者多见，指出本病治疗应在补肾的基础上进行。张琪教授认为本病为脾肾阳虚，或肝肾阴虚，痰瘀痹阻所致，应补肾泄浊。龚道凯等[16]运用经方补阳还五汤以补气为主，活血通络为辅治疗颈动脉斑块合并脑卒中患者，结果观察TC、TG、LDL-C治疗后均有改善；颈动脉RI较治疗前下降。

4.1.2 通络法黄侃和霍清萍等[6]认为治疗本病应以活血通络、化瘀清热之法标本兼顾。其团队自拟稳消方，通过血脂水平及相关炎症因子的动物实验研究后发现该方能有效降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，抑制细胞间黏附因子-1、单核细胞趋化蛋白-1、TNF-α、IL-6等炎症因子表达。斑块数量及大小、Crouse积分等均能得到改善。曹赤颖等[17]以温阳活血化痰法，治疗后IMT、斑块Crouse积分、TC、LDL-C均降低。

4.1.3 其他法郝媌等[5]通过运用经方葛根芩连汤使用清热泻火法治疗后患者颈动脉IMT、斑块面积同治疗前比较减少。同时TC、TG、LDL-C均下降。王稳平[18]通过黄连解毒汤联合基础治疗干预，发现治疗组患者IMT和斑块面积均较小，多种白介素、TNF-α的表达水平均较低。韩宝华等[19]运用消食导滞法，根据经方保和丸加减治疗，发现西医基础治疗联合该方可改善动脉粥样硬化患者的血脂水平，升高HDL含量，具有减少IMT，斑块面积及Crouse积分的作用。

4.2 针灸治疗

针灸疗法作为外治法颇有特色。蔡劲等[20]使用针灸结合基础治疗对CAS患者进行研究，取穴百会、双侧风池、足三里以补虚祛瘀。结果针灸组在治疗后的斑块形态良性改变以及PSV、EDV、PI、RI均有改善。王学利等[21]运用浅针多刺开络行气针法，在颈部、督脉、膀胱经背部第一侧线行排针，施补泻手法，配合太冲、丰隆等穴位，结果治疗组原斑块面积多有所缩小。针灸基础研究方面，成泽东等[22]通过实验发现电针可以降低模型兔腹腔巨噬细胞受体CD36蛋白及mRNA表达水平，认为这可能是电针治疗CAS的作用机制之一。这部分研究为进一步的临床研究提供了坚实的研究依据，和进一步研究空间。

5 小结

CAS病因病机复杂，临床发病率高。中医药治疗以整体观念出发，辨证施治为法，临床疗效确切。汤剂、针灸等内外治法，可以从改善脂质代谢，降低炎性因子，改善循环等多靶点抗动脉粥样硬化斑块形成。

当然，我们还有很大的研究空间。首先，中医临床研究缺乏长期、大样本随机对照研究；其次，本病在与中医经典理论的结合以及分型论治规范化的研究上尚有余地；其他外治法如艾灸、穴位敷贴对其治疗作用的研究也有待进一步探索。从基础研究认识发病机理、中药药理研究等需要进一步深化。日后可通过开展相关研究，为证实中医药防治CAS疗效提供扎实的理论及实验依据。

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