对鉴定早产儿代谢性骨病导致骨折的再认识

彭健莉

代谢性骨病（MBD）是一种比较少见的钙磷代谢异常疾病，临床上多见于早产儿，一般对此了解不多，预估及相关措施相对缺乏[1-2]。本文作者参与了1例早产儿代谢性骨病导致骨折引发医疗损害责任纠纷鉴定，对该病例以及鉴定过程进行梳理、总结与再认识。

1 被鉴定人马某出生和两次住院治疗经过

1.1 出生经过

被鉴定人马某，男，2岁，其母因“停经31+6周，下腹胀痛3+小时”到某医院（以下称甲院）住院待产，诊断为“早产临产，臀位”。次日经臀位助产分娩一活男婴（马某），早产儿貌，体质量1 600 g，四肢冰凉，肢端发绀，指（趾）甲未到达指（趾）端，吸吮、觅食、拥抱、握持反射存在。

1.2 治疗经过

予预防感染，预防出血，补液及对症治疗，患儿精神、胃纳欠佳，无发热，大小便正常。X光片显示：双肺纹理增多、增粗，余未见异常。通告病情，建议转某妇幼保健院（以下称乙院）治疗，家属同意，早产后18天，马某转入乙院治疗。

体格检查：T 36.6℃，P 156次/分，R 46次/分，BP 60/40 mmHg，体质量1 610 g，身长43 cm，头围29.5 cm。

早产后23天10：18，马某哭闹不安，左大腿肿胀，触痛，活动受限。X光检查：左股骨中段完全性骨折，余诸骨骨质结构完整，未见骨质破坏及骨折征。印象：左股骨中段完全性骨折。

早产后23天17：00：骨科诊断：左股骨中上段骨折，予手法复位，夹板固定。

早产后30天双下肢X光检查：与前次对比，骨折断端对位对线明显好转，稍向内位移，骨折端未见明显骨痂形成。

早产后39天双下肢X光检查：与前次对比，骨折断端对位尚可，骨折远端稍向内移，部分重叠，骨折周围见较多骨痂形成。

出院情况：左大腿夹板固定，左足背动脉搏动可，肢端血运好。

出院诊断：（1）左股骨中上段骨折；（2）早产儿；（3）低体重儿；（4）新生儿黄疸；（5）新生儿肺炎；（6）新生儿中度贫血。

1.3 碱性磷酸酶（ALP）检测

马某两次住院期间ALP检测结果如下：

早产当天：245 U/L（正常范围0～500 U/L）。

早产后17天：410 U/L（正常范围0～500 U/L）。

早产后18天：518 IU/L（正常范围50～135 IU/L）（速率法）。

2 纠纷焦点和鉴定事项

（1）甲院、乙院对被鉴定人马某的医疗行为是否存在过错；（2）如存在过错，各自的过错与被鉴定人的目前后果是否存在因果关系；（3）若存在因果关系，过错对被鉴定人目前后果的参与度分别为多少。

3 鉴定过程及意见

3.1 骨折原因探究

甲、乙两院对马某的治疗和护理行为，均为常规操作，不足以引起骨折。马某早产后23天突发左侧大腿肿胀、活动受限，查体未见体表有钝器损伤，可以排除甲、乙两院助产、早产后治疗和护理操作不当造成骨折的可能。鉴于马某系早产儿，鉴定人考虑到代谢性骨病（MBD）的可能。

马某两次住院共检测碱性磷酸酶（ALP）3次，早产当日处于正常范围，早产18天时比正常值高3倍，提示马某骨代谢异常。

足月胎儿体内99%的钙和80%的磷以羟磷灰石的形式存在于骨骼中[3-4]。妊娠末期是胎儿钙磷储备的最重要时期，胎龄35周是成骨的高峰期[5-6]。冯某孕30周娩出，未经过钙磷的主要储备阶段，骨骼中钙磷相对缺乏。

早产儿代谢性骨病十分少见，早期诊断极为困难[7-8]。马某的症状、辅助检查均不典型，综合考虑马某系早产儿，先天钙磷储备不足导致骨强度下降，有符合MBD的骨生化检查结果支持，左股骨自发性骨折应当认为系早产儿代谢性骨病所致。

3.2 鉴定意见

（1）甲院对马某的诊疗行为无过错，因此与马某左股骨骨折后果之间不存在因果关系，过错参与度为0。

（2）因对早产儿预估不足，乙院诊疗过程中存在的过错有：①未考虑到早产儿代谢性骨病的可能；②护理过程中未能给予高度注意。鉴定意见认为：乙院对马某的诊疗行为存在过错，该过错与马某左侧股骨骨折后果之间存在轻微因果关系，其过错参与度以10%左右为宜。

4 案件意义

本案鉴定中，判断骨折发生时间是确定医院责任及过错的重要环节，早产后17天甲院拍摄的胸部正位片起到了关键作用，该片原本是为了观察和诊断新生儿肺炎，无意中将左股骨中上段一并摄入，保留了17天时股骨无骨折的重要证据。就此提示司法鉴定中，当没有所需要的证据时，应当详尽地审阅所有资料，穷尽一切可资利用的医疗信息和资料。

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