终止早期妊娠手术流产与药物流产对输卵管和子宫内膜影响的观察

陈 茜 徐 青 陈 艳

南京医科大学附属妇产医院，南京市妇幼保健院(210000)

目前，临床终止早期妊娠方中负压吸宫手术流产具有操作简单、快速等优点；药物流产则无需宫腔内器械操作，对子宫内膜损伤更小。这两种流产方式各有优缺点，但均会对女性生殖健康产生一定影响[1]。不孕、输卵管妊娠等均是人工流产常见的远期并发症，流产相关并发症后果尤为严重[2]。为探讨不同人工流产方式对对输卵管畅通性及子宫内膜厚度的影响，本文进行了临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2018年4月在本院妇产科终止妊娠的早孕妇女作为研究对象。纳入标准：年龄18～40岁；经尿妊娠试验、妇科及B超检查证实为宫内孕≤10周；正常妊娠；血尿常规及白带常规检查结果正常；同意人工流产，无流产禁忌证。排除标准：对流产药物过敏；有人工流产禁忌证(如严重贫血、糖尿病、肾上腺疾病、心脏病等)；有子宫手术史者；输卵管解剖结构异常者；合并输卵管或子宫内膜病变者。根据流产方式的不同分为药物流产和手术流产两组。

1.2 方法

手术流产组：行电动负压吸宫术(负压强度200～500mmHg)。对于宫颈口太紧者使用2ml利多卡因(2%)对子宫颈局部麻醉后再行负压吸宫术。吸净宫腔组织后，再使用刮匙轻轻地搔刮宫腔，以彻底清除妊娠物。药物流产组：口服复方米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司，每片含米非司酮30mg+双炔失碳酯5mg)，剂量35mg/次，1次/d，持续用药2d；用药前后空腹2h，第3d上午空腹口服米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司)600μg，服药后留院观察8h。两组均在术后或口服米索前列醇片后，常规应用促宫缩剂及抗生素3d，以增强宫缩，预防感染。嘱流产后1个月内禁止性生活，流产后第1周、第2周、第4周到院复查。

1.3 观察指标

①子宫内膜测定：手术流产组在流产后第2周B超测定子宫内膜厚度。药物流产组在用药后第1周复查宫腔残留物排出情况，未净者行清宫术，术后1周B超复查测定子宫内膜厚度。流产完全者在流产后第2周B超复查测定子宫内膜厚度。两组均在流产后首次月经复潮后1周再行B超复查子宫内膜厚度。②术后随访：随访3个月，观察两组月经来潮、腹痛及宫颈或宫腔粘连等情况。③输卵管检查：流产后1个月，妇女知情同意下行输卵管造影检查，根据输卵管通畅情况判定为输卵管畅通、通畅伴粘连或输卵管阻塞。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察对象基本情况

共纳入232例妊娠妇女，药物流产组98例，年龄(27.4±1.9)岁(20～35岁)，孕(2.0±0.6)次(1～5次)，孕(6.2±2.3)周。手术流产组134例，年龄(28.5±2.1)岁(19～38岁)，孕(2.2±1.1)次(1～6次)，孕(6.3±1.9)周。两组妇女年龄、孕次、妊娠时间比较不存在差异(P>0.05)。

2.2 两组流产后子宫内膜厚度比较

流产后2周及首次月经后1周药物流产组子宫内膜厚度值(4.5±2.1mm、3.1±1.7mm)均高于手术流产组(5.3±3.2mm、3.5±1.1mm)(t=2.388、2.275，P<0.05)。

2.3 两组流产后输卵管畅通性比较

术后1个月接受输卵管造影检查，手术流产组有48例，药物组有32例。检查结果显示，手术流产组输卵管畅通22例，畅通伴黏连19例，阻塞7例；药物流产组输卵管畅通10例，畅通伴黏连9例，阻塞13例。手术流产组输卵管阻塞发生率(14.6%)低于药物流产组(40.6%)(χ2=6.944，P<0.05)。在药物流产组输卵管阻塞的13例中，有10例在药物流产后实施过清宫术。

2.4 两组流产后宫腔或宫颈粘连情况

药物流产组流产后4周有1例出现下腹隐痛且疼痛持续加重，流产后8周内无月经来潮，B超显示宫腔内有积液，探查宫腔时无法深入或宫腔较窄；行子宫碘油造影显示宫腔完全不充盈或部分充盈，诊断为宫颈管粘连，经扩张治疗后治愈。手术流产组在流产后有13例发生宫腔或宫颈管粘连，对粘连部位进行扩张分离后宫腔放置圆形金属环并口服雌激素后，月经逐渐复潮。宫腔或宫颈粘连发生率药物流产组(1.0%，1/98)低于手术流产组(9.7%，13/134)(χ2=7.523，P<0.05)。

3 讨论

人工流产手术能够较为彻底地清除宫腔内妊娠组织，但对宫腔行物理性操作易引发多种宫腔并发症[3-5]。有文献报道[6]，女性继发性不孕中1/10左右是由于人工流产术后感染所致，且会增加25%术后再次妊娠的流产率，有15%妇女术后会发生慢性盆腔炎及性交疼痛。药物流产相比手术流产具有无器械操作、痛苦小、副反应少等优点。米非司酮联合米索前列醇是终止早孕的常用药流方案[7]。药物流产彻底者无需进行宫腔操作，从而有效避免了宫腔操作对子宫内膜的损伤，降低宫腔感染风险。对于妊娠<7周流产效果最佳。复方米非司酮是米非司酮与双炔失碳酯的合成制剂，米非司酮是一种竞争性孕激素阻滞剂，双炔失碳酯为具有抗着床作用的避孕药，其能有效抑制子宫内膜腺体发育，影响受精卵运行速度，可与米非司酮发挥协同作用。米索前列醇酸可促使宫颈纤维组织软化，引起子宫平滑肌收缩，从而促进妊娠物排出。药物流产也存在着一些缺陷，如用药后阴道出血时间较长，出血量较多。

本次结果显示，药物流产组流产后术后子宫内膜厚度值均高于手术流产组，发生输卵管阻塞比例高于手术组，但发生宫颈或宫腔黏连的比例低于手术流产组。说明药物流产对女性子宫内膜的损伤更轻，流产后子宫内膜恢复更快。这主要是因为手术流产在宫腔操作过程中对宫腔造成机械损伤，在扩张宫颈过程中对宫颈带来创伤；在输卵管畅通性方面，本次药物流产组输卵管阻塞者中有3/4的人都接受过清宫术。这一结果与国内外相关文献[8]相符。可能是因为妊娠时间> 7周妇女药物流产有较高的不全流产率，行清宫术对子宫内膜易造成损伤，影响了子宫收缩及子宫内膜修复，从而增加感染及输卵管阻塞风险[9]。另一方面，药物流产后蜕膜组织排出时间较长，出血时间较长增加了宫腔感染风险，使药物流产更易发生输卵管阻塞和宫颈感染。

综上所述，人工流产终止妊娠方式上，药物流产术后发生输卵管阻塞及宫颈宫腔黏连几率高于负压吸宫手术流产，但对子宫内膜厚度影响相对较小。临床应根据妇女的孕周、孕次等具体情况合理选择流产方式，且加强人工流产规范化操作，降低对妇女机体的损害。