低位逆行外踝后外侧筋膜皮瓣治疗足部皮肤软组织缺损

王宣生，应素兰，王振翼，张宇斌

（四川省建筑医院 手外科，四川 成都 610081）

足部皮肤软组织缺损的治疗中，采用逆行外踝后外侧筋膜皮瓣的治疗方法[1]，在临床上已有不少应用。但在足背及足底，由于传统的逆行外踝后外侧筋膜皮瓣蒂部较长，皮瓣远端易坏死，我们采用低位的逆行外踝后外侧筋膜皮瓣，蒂部长度缩短,皮瓣成活明显提高。2013年3月-2016年12月，我院采用低位逆行外踝后外侧筋膜皮瓣治疗足部皮肤软组织缺损45例，术后随访6个月，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，女16例，男29例；年龄12～70岁，平均38岁。损伤类型：压砸伤34例，车祸伤11例。修复足部皮肤缺损远端可达蹠趾关节，缺损面积12.0 cm×8.0 cm。皮瓣切取面积13.0 cm×9.0 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：沿腓肠神经及小隐静脉的走行线，即腘窝中点与跟腱和外踝中点的连线[2]。皮瓣可覆盖足部远端皮肤缺损，皮瓣切取面积宽不超过侧正中线，远端不超过小腿中上1/3。旋转点设计在外踝与跟腱中点，基底部蒂宽大于3.0 cm。皮瓣蒂部携带1.0～1.5 cm的皮桥，转移后将其嵌入切开的蒂部皮肤中，有利于减少对蒂部血管的压迫，保证皮瓣血供。面即筋膜组织的深面，切取时注意保护腓肠神经及小隐静脉，将腓肠神经及小隐静脉包含在皮瓣内。

皮瓣切取：于小腿近端切口部位寻找并切断小隐静脉。沿小隐静脉周围寻找并保护腓肠神经及其营养动脉，切断神经及动脉，在肌膜与深筋膜之间游离皮瓣，将腓肠神经及小隐静脉包含在皮瓣内。向远端小心游离，注意保护腓肠神经及小隐静脉周围的疏松结缔组织，游离皮瓣至外踝与跟腱中点，皮瓣蒂部携带1.0～1.5 cm的皮桥，有利于减少对蒂部血管的压迫，保证皮瓣的血供。

皮瓣切取后，放止血带，皮瓣处小心结扎止血。将皮瓣向远端翻转到受区，在皮瓣蒂部松驰的情况下，间断缝合闭合创面，皮瓣下放置引流管，供皮区游离植皮闭合创面。

1.3 术后处理

术后长腿石膏托外固定7 d左右，常规抗凝、抗血管痉挛、抗炎治疗，密切观察皮瓣血运情况，皮瓣成活后，早期指导患者进行康复训练。

2 结果

45例皮瓣完全成活，有1例皮瓣远端皮缘在术后第2天颜色发暗，5 d后好转，术后所有皮瓣无坏死及感染。随访6～18个月，踝关节功能良好，6例皮瓣臃肿并于3个月后皮瓣整形。

3 讨论

足部皮肤软组织缺损的治疗中，传统逆行外踝后外侧筋膜皮瓣旋转点位于外踝上7.0 cm处，修复足部及踝部皮肤缺损时，筋膜蒂部较长，约10.0 cm以上。皮瓣在切取后虽然血供好，但在筋膜蒂逆转后，因蒂部长，使皮瓣血供受到影响，可出现局部坏死。为此，我们将皮瓣的旋转点设计在外踝与跟腱中点，使蒂部长度在5.0 cm之内。切取时蒂宽大于3.0 cm，皮瓣蒂部携带1.0～1.5 cm的皮桥，逆行旋转后将其嵌入切开的蒂部皮肤中，有利于减少对蒂部血管的压迫，保证皮瓣的血供。本组45例皮瓣无1例坏死。

皮瓣切取时注意保护腓肠神经及其营养动脉，腓肠神经营养动脉与腓肠神经伴行，与皮肤血管之间有众多的交通吻合[3]。在营养皮神经同时也营养着相应的皮肤组织。我们切取皮瓣时，腓肠神经要带入皮瓣中，腓肠神经的断端要与筋膜及皮下组织缝合固定，以保护其与皮肤的营养交通支。

传统逆行外踝后外侧筋膜皮瓣旋转点位于外踝上7.0 cm处，由于这是腓动脉的最低点，皮瓣切取时仅保留一支腓动脉的穿支动脉，皮瓣切取后虽然血运良好，但由于筋膜蒂较长、术后组织肿胀等原因仍可导致皮瓣局部坏死。将皮瓣的旋转点降低至外踝至跟腱中点,皮瓣蒂的长度明显缩短。皮瓣血供依靠腓肠神经其营养动脉，皮瓣中虽然不带腓动脉穿支，但皮瓣血供仍然良好。

皮瓣切取时应保护小隐静脉及其周围组织。小隐静脉周围软组织中存在的营养血管，对皮瓣的血供也起到一定作用。

[1]张世民.远端蒂腓肠筋膜皮瓣的发展历史与启示[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：107-109.

[2]杨萧，杨绍安，徐成毅，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织外露创面[J].中华显微外科杂志，2014，37（5）：507-509.

[3]刘文泉，公茂亮，王明杰，等.腓血管带腓肠神经血管营养皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2014，37（6）：592-594.