同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣在修复指端软组织缺损中的应用

2018-01-29张宝岭王瑞苗平孙莹葛华平夏既柏严纪辉中国人民解放军第464医院骨科天津30038手足显微外科

实用手外科杂志 2018年1期

张宝岭，王瑞，苗平，孙莹，葛华平，夏既柏，严纪辉（.中国人民解放军第464医院骨科，天津 30038；.手足显微外科）

手外伤致指端软组织缺损在手外科很常见，目前可应用的皮瓣修复方法较多[1-5]，有局部“V-Y”推进皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣、同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、游离穿支皮瓣、游离足趾组织瓣移植再造等，各有优缺点。2011年4月-2016年4月，我科应用同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损80例，均取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例94指，男61例，女19例；年龄15～67岁，平均38岁。其中示指27指，中指38指，环指20指，小指9指，均为机器伤或切割伤所致的指端缺损，急诊清创后均Ⅰ期行皮瓣修复术。缺损面积1.6 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.5 cm。皮瓣切取范围2.0 cm×1.6 cm～3.2 cm×2.8 cm。94指均有指骨外露，部分骨缺损61指，伴甲床部分或完全缺损39指。

1.2 手术方法

局部或臂丛神经阻滞麻醉，清除创面挫灭及失活性组织，创面彻底止血，根据指端软组织缺损创面大小于患指近、中节指背侧设计皮瓣。皮瓣设计较缺损创面放大10%～20%，根据缺损形状设计皮瓣于桡背侧或尺背侧，皮瓣旋转点不超过远侧指间关节平面，筋膜蒂宽约1.0 cm，切取时蒂部携带倒“V”形皮条。皮瓣近端不超出掌指关节，两侧不超过侧中线，皮瓣切取呈“球拍”样，依次切开皮肤、皮下组织，皮条处向两侧皮下分离至能携带宽约1.0 cm筋膜蒂，切开筋膜，将桡侧或尺侧指背神经携带于皮瓣内，注意保护腱周组织，沿深筋膜深层由近端向远端逆行分离至旋转点。切取完毕后放松止血带，结扎或电凝出血点，观察皮瓣血运。由皮瓣蒂部向远端至创面设计“犄角”样隧道，切开形成开放隧道，隧道深层达皮下，隧道内彻底止血，将皮瓣向远端旋转经开放隧道覆盖创面，将皮瓣内指背神经与受区指固有神经应用外膜缝合法缝合，0号线缝合皮缘。皮瓣供区取全厚皮片游离植皮。术后常规使用抗生素预防感染。10～12 d伤口愈合后打开植皮加压包并拆线，指导患者早期行患肢功能锻炼。

2 结果

本组80例94指皮瓣全部成活，其中11指术后发生静脉回流障碍，皮瓣远端呈瘀紫色，伴水疱形成，经水疱穿刺抽液、拆除蒂部部分缝合线后皮瓣颜色转红润，术后2周皮瓣完全成活，无皮瓣坏死病例。61例72指随访3～18个月，蒂部无臃肿，质地柔软，外观满意，颜色与周围皮肤接近，皮瓣的两点辨别觉为7～10 mm，患指术后各关节活动正常。手功能采用手指关节总活动度（TAM）法[6]评定：优53指，良17指，可2指。供区切口线性愈合，无明显瘢痕增生、瘙痒等并发症。

3 讨论

3.1 同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣的解剖学基础

手指背侧皮肤主要由指固有动脉背侧支供血。指固有动脉全长向背侧发出多条分支。Bene等[7]研究发现，在手指的近节、中节及末节，恒定地存在指固有动脉背侧支与指背动脉网相吻合。其中较粗的有4支，分别位于近节指骨的中段及远1/3段，中节指骨的中段及远侧指间关节处[8]。上述4支指动脉背侧支依赖掌侧指固有动脉供血，并相互之间与背侧血管之间有丰富的吻合及交通支，形成错综复杂的三维血管网络[9]。因此同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣血管丰富，这4支中尤以指动脉中节指骨中段背侧皮支及远指间关节背侧皮支恒定，均可作为皮瓣旋转点，可根据指端软组织缺损的形状，选择手指桡侧或尺侧指背神经走行线的体表投影线为皮瓣轴线，这是皮瓣形成的血供基础。皮瓣切取时近端勿超过掌指关节以近、两侧缘勿超过手指侧中线，于深筋膜深层、指伸肌腱腱周组织浅层层面切取。

3.2 皮瓣切取修复过程中注意事项

逆行岛状筋膜蒂皮瓣自开发以来在临床的应用日渐广泛，但因其“灌注易，回流难”的血流特点，静脉瘀血、皮瓣瘀紫甚至坏死等并发症并不鲜见[10]，如何避免并解决这个问题是皮瓣成活的关键。在临床工作中，我们总结以下注意事项：⑴皮瓣的设计：皮瓣设计之初要考虑到切取后与受区无张力缝合，根据指端缺损创面外形放大10%～20%。⑵皮瓣筋膜蒂部的处理：为了使皮瓣内动脉血液供应充足和静脉回流血液顺畅得到充分保证，皮瓣筋膜蒂的实际宽度应确保达到 10.0 mm 左右[11，12]；有学者[13]在显微镜下处理皮瓣蒂部，可以更精确保护皮瓣筋膜蒂部纵行血管网，供血动脉、静脉及神经，切除皮瓣蒂部旋转点及隧道下多余脂肪、筋膜等软组织；为避免静脉回流倒灌加重皮瓣瘀血，对于皮瓣蒂内较粗的静脉可剔除选择保留一根细小浅静脉既可增加回流，又可避免远端静脉血回流灌注。⑶皮瓣筋膜蒂部皮条的重要性：切取过程中筋膜蒂携带倒“V”形皮条，可增大隧道容积，对于皮瓣旋转后的蒂部臃肿、静脉回流障碍有缓解作用。“V”形皮条最宽处不大于0.3 cm以便于皮条供区直接缝合。⑷皮瓣蒂部转移隧道：皮瓣蒂部至创面以明道转移，切成开放隧道，皮瓣逆行转移修复指端创面，要避免180°转移，以“犄角”样为佳，可避免蒂部血管扭转以致供血、回流受阻。“犄角”及开放隧道均切至皮下层并向两端锐性均匀剥离，为筋膜蒂创造宽松环境，避免卡压。⑸皮瓣隧道内及受区彻底止血，可避免术后出血导致张力过大而影响皮瓣的血运及皮瓣的成活。⑹皮瓣逆行转移修复受区后，皮瓣蒂部皮肤简单交错缝合几针即可，宜松勿紧，避免缝合过密、过紧致蒂部血管受压影响皮瓣血运。⑺术后密切观察皮瓣血运，有动脉供血不足或静脉回流障碍等情况，及时拆除蒂部和/或皮瓣创缘缝线，减除张力。⑻类同于所有外科手术，彻底清创是预防术后感染的关键。⑼对累及指甲半月处的甲床缺损，清创时必须剔除甲基质，以防术后残甲及甲沟炎发生。

3.3 皮瓣的优缺点

由于手的特殊功能，尤其指尖是一个高度分化的感觉器官，因此对其修复不仅要恢复感觉和运动功能，还要恢复好的外观[14]。

该术式优点：⑴符合皮瓣选用原则，即“宁简勿繁，宁近毋远，能同勿异，能带蒂勿游离”，同指邻近修复，具有颜色、质地、厚度、结构均与原缺损软组织相近的优点，耐磨程度相近。⑵手术对手指损伤小，不损伤指固有动脉及神经，不累及肌腱，不影响指间关节活动，血供可靠，血管蒂长，旋转弧度大，可修复指端、末节指腹、指背。⑶即使多指同时受伤，也可施行手术，不影响邻近手指。⑷将皮瓣内指背神经与受区指固有神经缝合，可重建感觉功能。⑸可一次性完成手术，无需断蒂，避免长期体位固定，缩短恢复时间，利于早期功能锻炼。⑹对于部分甲床缺损病例，仅甲床中央部分缺损，在应用皮瓣修复指端软组织缺损的同时，联合应用“皮耐克”覆盖甲床缺损区域可使甲床再生，利于甲板重新生长。⑺手术操作简单，局部麻醉可满足手术需要，适合基层医院开展。⑻经过远期随访，外形及功能良好。

该术式缺点：⑴若同指近节及中节指背损伤，皮瓣无法应用；⑵对于甲床大部或完全缺损病例，单纯同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣仅能解决修复创面问题，无法重建甲床；⑶皮瓣供区需植皮修复。

指端软组织缺损修复最基本要求是无疼痛、耐摩擦；更高要求是保留手指的长度，恢复外形，并保持手指灵活的屈伸功能，最主要的是恢复指端良好的感觉[15]。同指指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端软组织缺损，外观质地好，耐摩擦，可较好地恢复指端美观及感觉，不牺牲手指主要动脉神经，手术操作简单，皮瓣成活率高，利于早期功能锻炼，是简单实用的手术方法之一。

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