逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复中足及足跟部皮肤缺损

麻文谦，杨晓东，王逸群，秦涛，董晖，赵胡瑞

（1.上海交通大学附属第一人民医院松江分院 骨科，上海 201600；2.新疆维吾尔自治区医院显微外科中心，新疆 乌鲁木齐 831400）

足部高能量外伤除可造成关节脱位、骨折外，常伴软组织缺损，由于该处软组织较少，伤后常导致肌腱骨关节深部组织裸露，临床处理较为棘手。2013年1月-2016年11月，共收治伴软组织缺损的足部损伤25例，采用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转位修复，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男22例，女3例；年龄32～63岁。致伤原因：重物砸伤13例，交通伤9例，机器轧伤3例。骨折伴足背侧软组织缺损，面积在2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.0 cm。合并骨折类型：4，5 跖骨基底骨折7例，按Hardcastle分型：A型5例，B型内侧脱位3例，B型外侧脱位2例，跟骨骨折术后伤口皮肤坏死9例。7例行Ⅰ期手术，包括清创、内固定和皮瓣移植，手术时间在伤后3～7 d；18例择期手术，包括清创切痂、骨折复位内固定加皮瓣移植，伤后至择期手术时间为7～21 d。

1.2 手术方法

术前使用彩色超声多普勒于外踝上3.0～7.0 cm处探测，确定皮瓣旋转点。测量软组织缺损面积，留取大于缺损边缘2.0cm左右的标识布样。取侧卧伸膝位，患肢不驱血气压止血带控制下手术。腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线为血管神经蒂轴线，皮瓣蒂转折点不低于外踝上5.0cm，蒂宽不小于2.0cm。依次切开皮瓣腘窝侧缘、内侧缘、外侧缘皮肤及深筋膜，筋膜切取范围要超出皮瓣边缘0.5～1.0 cm。紧贴肌肉表面锐性切取皮瓣，注意显露并保护深部穿支，逐渐将皮瓣由远及近翻起。最后游离皮瓣蒂部轴线两侧皮肤，以此轴线切取2.0 cm宽的深筋膜蒂，皮瓣切取面积2.5cm×3.5cm～4.5cm×5.5cm。

所有骨折脱位在复位、骨折固定后均行皮瓣转移覆盖创面。腓肠神经营养血管皮瓣经皮下隧道转移至创面，对肥胖患者可带皮蒂经明道转移，继发创面多可直接闭合，张力较大者行游离植皮。

2 结果

25例皮瓣全部成活，6例皮瓣边缘局部坏死，经换药愈合，外形美观。术后X线示骨折脱位复位良好。所有患者均获10～16（13±2.5）个月的随访，骨愈合时间8～16(9±1.6)周。术后全部穿鞋行走。依据美国矫形足踝协会(AOFAS)的中足评分标准[1]对患足功能进行评定：100～90为优3例，89～80为良8例，79～70为可2例，69～60为差1例。术后1例皮瓣转移区皮肤瘙痒，经皮肤科对症治疗好转。

典型病例：患者 男，59岁，因重物砸伤左足2 d入院。查体：左足背外侧皮肤瘀黑，面积约2.5 cm×3.5 cm，X线片见第5跖骨基底骨折，伤后10 d行切痂清创，骨折复位空心螺钉固定，皮瓣转移术。术后皮瓣顺利成活，随访1年，患足外观好，踝关节伸屈正常，足行走正常。

3 讨论

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣手术适应证

腓肠神经营养血管皮瓣逆行转位可用于修复小腿中下段、踝及足部近1/2处的软组织缺损[2-4]，基于解剖学研究在腓动脉近端灌注亚甲蓝，发现小腿后部亚甲蓝染色范围上至小腿中上1/3处，两侧达小腿侧中线，远端至外踝上4.0～5.0 cm。腓动脉最低一个肌间隔穿支血管在外踝上5.0cm处。因此，根据腓肠神经皮瓣供血特点，安全的切取范围为上界不应超过小腿中上1/3，两侧不应超过侧中线，蒂长以皮瓣旋转轴点至缺损区近端的距离加上2.0 cm为宜。根据皮瓣大小不同，蒂部可携带1.0～2.5 cm皮蒂，筋膜蒂宽2.0～3.5 cm。本组皮瓣部分坏死6例，均系皮瓣近端切取超过小腿中上1/3而致转移后皮瓣远侧部分出现血运障碍。因此，皮瓣切取范围超出其血供范围是影响皮瓣成活的最重要因素。中足部尤其是靠足内侧软组织缺损应谨慎选择，若为肥胖患者的病例建议不用[5]。本组1例超过足背内侧，术后局部皮缘坏死，笔者建议中足内侧以远的皮损选用其他皮瓣[6，7]。对肥胖患者，应明道切开皮肤，经明道转移，皮瓣蒂部可保留2.0cm宽皮桥，以免缝合皮肤后张力过大压迫蒂部，造成皮瓣血运障碍。

3.2 该术式注意事项

对于皮瓣的选择，应遵循“宁简勿繁，宁近勿远，能带蒂不游离”的原则[8]。术前根据足部创面缺损的形状、大小设计皮瓣，在最低旋转点之上测量覆盖创面所需皮瓣的长度。注意事项：⑴为提高手术的精准度，术前常规采用彩色超声多普勒探测主干血管及穿支的位置及数目；⑵清创后根据皮损剪取布样，设计皮瓣的大小和形状；⑶从皮瓣近端横行切口，暴露小隐静脉和腓肠神经，结扎小隐静脉，保护好腓肠神经；⑷在腓肠神经深面向远端游离皮瓣，皮瓣筋膜层可与皮肤临时缝合，方便牵引；⑸皮瓣游离至蒂部时注意保护穿支血管不受牵拉，可携带少量筋膜蒂，旋转皮瓣覆盖创面；⑹由于外踝部皮下组织游离度有限，血管蒂的转位可前置于外踝前侧，皮瓣缝合应无张力；⑺为保证蒂部松弛和皮肤缝合无张力，切取皮瓣面积应比缺损创面扩大15%～20%，肥胖患者应进一步扩大比例；⑻皮瓣下置引流，防止血肿形成；⑼缝合线间距不宜过密，以免引流不畅或压迫皮瓣蒂部，造成坏死；⑽若术后出现蒂部张力较大或回流不畅，应及时拆除蒂部部分缝线。

腓肠神经营养血管皮瓣具有解剖位置恒定、血供可靠、易成活、切取简便等特点，并且皮瓣厚薄适中，有良好的耐磨性，可设计成较长皮瓣移位修复中足部组织缺损等，是重建足组织缺损的较好方法。本组病例主要针对中足部及足跟部小面积的软组织缺损，切取皮瓣外形小巧、美观，继发创面可直接闭合，适合基层医院开展。

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