肘内侧有限切开克氏针内固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折

陈琦翔，黄解元，钟泽林

（雷州市人民医院 骨伤科，广东 雷州 524200）

肱骨髁上骨折是儿童群体中的常见外伤，约占肘部外伤的70%，其中5～8岁为最好发的年龄[1]。可根据骨折块的移位方向简单分为伸直型及屈曲型，其中伸直型约占所有肱骨髁上骨折的96%～99%[2]。Gartland分型[3]是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，该分型根据骨折移位程度将伸直型肱骨髁上骨折分为三型：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型为部分移位骨折，肱骨后侧皮质仍接触；Ⅲ型为皮质无接触的完全移位骨折。Ⅰ型骨折通常可通过单纯石膏固定而治疗，Ⅱ型及Ⅲ型骨折则需对骨折进行复位及克氏针内固定，以防止骨折畸形愈合。2009年10月-2014年10月，我科采用肘内侧有限切开复位、克氏针内固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折32例，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年10 月-2014年10月我科收治GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折32例，其中男21例，女11例，年龄2～14岁，平均6.6岁；均为闭合性骨折，致伤原因均为摔伤，受伤至手术时间平均为6 h。其中有3例患儿手术前即表现出患侧尺神经麻痹症状。

1.2 手术方法

全身麻醉后患儿取仰卧位，患肢屈肘并置于可透视的手术台上，常规术野消毒、铺单。以肱骨内上髁骨折断端为中心作纵行切口，长3.0～4.0 cm，切口稍偏前，避开但不必刻意游离显露尺神经（对于术前即有尺神经损伤症状的患儿行骨折部位尺神经探查、松解），依次切开皮肤及皮下组织后，经肌肉间隙暴露骨折端。清除断端间血肿及骨膜、肌肉等嵌顿其中的软组织后，予牵引、折顶等手法直视下复位骨折。骨折复位满意后自肱骨内髁下缘钻入1枚克氏针（直径1.5～2.0 mm），经骨折线穿过骨折近端桡侧骨皮质固定，另取1枚克氏针于肱骨外髁经皮进针穿骨折线至肱骨内侧骨皮质进行固定。经C型臂X线透视确认骨折复位、固定满意后，适当剪短克氏针后折弯尾端。冲洗伤口后逐层关闭伤口，采用皮内缝合法缝合皮肤，无菌敷料包扎切口及克氏针尾端。

1.3 术后处理及疗效评价

超肘前臂石膏托固定患肢于屈肘90°位2～4周。术后第1天即可开始患肢肌肉等长收缩功能锻炼。石膏去除后即开始肘关节主动屈伸功能锻炼，术后4周、6周复查X线片，视骨折愈合情况拔除克氏针。采用肘关节Flynn评价标准[4]评定肘关节功能，该评价标准根据提携角及肘关节伸屈功能丢失的角度的大小将肘关节功能分为优、良、可、差4个等级，其中丢失度数 0°～5°为优；5°～10°为良；10°～15°为可；大于15°为差。

2 结果

本组32例中有30例获术后随访，随访时间为3～26个月，平均6个月。手术切口均Ⅰ期愈合，骨折复位无丢失，所有患儿均达到骨折愈合标准，愈合时间2～5个月，平均3.2个月。尺神经麻痹的患儿均于术后3个月左右得到完全恢复。并发症发生情况：针道感染2例，肘内翻畸形1例，无医源性血管、神经损伤发生，无异位骨化、缺血性肌挛缩等并发症发生。按Flynn评价标准评定：优21例，良6例，可2例，差1例，优良率为90%。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折的治疗方法选择

肱骨髁上骨折是儿童群体中常见的肘部外伤，约占所有小儿骨折的16%[5]，绝大多数是由于跌倒时上肢外展撑地所致。无移位（GartlandⅠ型）或轻度移位的肱骨髁上骨折可通过超肘石膏夹板固定患肢于屈肘90°位3周左右进行治疗，一般可获得满意结果。避免采用管形石膏及过度屈曲固定，以避免筋膜间室综合征及影响患肢血液供运。对于移位明显的肱骨髁上骨折，闭合复位经皮克氏针内固定仍是临床的常用治疗方法，但仍存在一定的弊端及风险，如复位丢失、Wolkman缺血挛缩、肘内翻畸形、医源性神经损伤等，与反复手法复位、手术时间长、骨折复位质量欠佳、穿针点选择不当等因素密切相关。医源性尺神经损伤在肱骨髁上骨折的临床治疗中常有报道，2010年Babal等[6]对神经损伤与肱骨髁上骨折治疗的关系进行了分析，研究结果显示采用克氏针进行骨折固定，医源性尺神经损伤的发生率为3%～4%，文中并指出肘内侧经皮置针显著提高了尺神经损伤的风险。此外，闭合复位经皮穿针术需在透视下进行，患儿及术者均需承担辐射损伤的风险。

3.2 克氏针固定方式的选择

据临床报道儿童肱骨髁上骨折的内固定方式有多种，如克氏针、弹性髓内钉、微型钢板等，然而克氏针目前仍是广大骨科医师的首选。克氏针固定肱骨髁上骨折的优点较多，如损伤小、费用低、避免二次手术取出内固定物等。克氏针固定肱骨髁上骨折的效果除与克氏针材质、粗细有关外，尚与其固定的构型有密切关系。经皮内外侧交叉克氏针固定是儿童肱骨髁上骨折的经典固定方式，早在1948年已有相关临床报道。其固定稳定性较好，然而医源性神经损伤风险高，尤其是尺神经损伤，是其较严重的并发症。医源性尺神经损伤的发生原因多为内侧克氏针直接穿透、撕裂尺神经或将神经鞘固定在非解剖位置[7]。为避免医源性尺神经损伤的发生，众多学者对克氏针的固定方式进行了改良与探索，包括经皮外侧双针平行固定、经皮外侧克氏针交叉固定、内侧切开复位交叉克氏针固定等。Brauer等[8]报道的系统性回顾性研究发现，内外侧交叉克氏针固定的尺神经损伤的发生率约是外侧进针固定的5倍。学者对克氏针不同的固定构型进行了生物力学研究，发现外侧交叉固定在内、外翻应力测试时稳定性强于外侧双针平行固定；外侧交叉与内外侧交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相似；在轴向旋转测定中，内外侧交叉克氏针更稳定[9]。本研究中所有骨折均为GartlandⅢ型，即完全移位型骨折，均采用肘内侧有限切开复位、内外侧交叉克氏针固定治疗，该入路可直接显露尺神经并予以保护，易于直视下解剖复位及穿针，本组患儿中无一例发生医源性尺神经损伤及骨折复位丢失。

3.3 该术式的优缺点及注意事项

优点：⑴内侧入路能满足骨折良好复位及安全置针的要求，创伤小，直视下避开尺神经，骨折固定稳定可靠。⑵手术切口隐蔽、遗留瘢痕小，对肘关节活动影响小。⑶术中对肘关节囊及伸肘装置不造成损伤，可早期开展功能锻炼，有效避免骨化性肌炎、关节僵硬等。因该治疗方法为开放手术，其同样面临开放手术的风险，如伤口感染、异位骨化、骨折延迟愈合、针道感染等。注意事项：如术前应仔细查体，检查患肢血运及神经功能情况；术后根据情况考虑是否引流及使用抗生素；麻醉清醒后需仔细检查患肢血供及神经功能情况，警惕骨筋膜室综合征的发生，必要时再次行探查手术。

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[8]Brauer CA,Lee BM,Bae DS,et al.A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus[J].Pediatr Orthop,2007,27(2):181-186.

[9]Lee SS,Mahar AT,Miesen D,et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Pediatr Orthop,2002,22(4):440-443.