信息化时代的医疗服务绩效评价关键指标分析

■ 李国红 李 恒 王晨力

在公立医院改革的背景下，医疗服务绩效管理越来越成为医院管理的关键问题。新医改政策实施以后，随着医疗信息化的建设和完善，完整的医疗信息化服务生态体系逐步建立，这样的医疗服务综合平台不仅可以提供较多的增值服务，也为医疗服务评价带来了更好的契机。在此背景下，把握医药卫生体制改革的方向，构建科学合理的医疗服务绩效评价体系对于提高医疗服务水平和质量、降低成本、提升效率、优化医疗服务流程、达到资源优化配置具有十分积极的现实意义。

1 新时期医疗服务绩效评价的重要性

1.1 健康中国对现代医院管理制度提出了更高的要求

习总书记在十九大报告中提出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。健全现代医院管理制度，坚持“以病人为中心”，提高医院管理水平，科学、客观、准确地开展评价医院管理工作，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，为持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用具有非常重要的意义。医疗服务绩效评价是引导医疗机构发展的导向性方式手段，《“健康中国2030”规划纲要》明确指出要建立与国际接轨、体现中国特色的医疗质量管理与控制体系，推出一批国际化标准规范。这对于如何建立科学合理的绩效评价框架和体系，引导医疗机构落实坚持公益导向，坚持共享发展，着眼公众健康，提高医疗卫生服务能力和质量提出了更具有挑战性的要求，也带来了发展和创新的新契机。

1.2 基于价值的优质服务提供体系呼唤新的医疗服务绩效评价体系

新一轮医改取得了可喜的成绩，但也应该看到我国的医疗服务体系目前还是以医院为中心、以治疗数量和药品销售为支付基础的模式[1]，虽然2009年就开始了公立医院改革的试点，并进一步扩大改革的区域和内容，但不可否认，截止目前，仍未能扭转以医院为中心的医疗服务模式，公立医院改革进入了所谓的“深水区”[2]。世界银行、中国政府和世界卫生组织联合研究报告[1]指出，中国目前急需进一步深化医疗卫生服务改革，否则至2035年中国卫生费用和卫生支出占GDP的比重预计增幅均超过8%，其中预计60%以上的增量卫生支出来自于住院服务的增长。而医疗服务的改革应转向重视健康结果、以基层卫生服务为中心、提供质优价廉的服务模式，建立建设基于价值的优质服务提供体系[3]。

1.3 医疗质量和安全是医疗服务绩效评价的核心内容

2016年7月国家卫生计生委公布实施了《医疗质量管理办法》，该办法明确指出医疗质量管理是医疗管理的核心。2016年10月国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中也明确指出，主要的医疗服务质量指标达到或接近世界先进水平。因此，无论是国家的医疗改革和健康规划的需要，还是为人民群众选择医院提供参考依据，医院的医疗质量评价都具有重要的意义。

目前，我国二、三级医院的平均住院日均呈下降趋势，从某种意义上说，这是对医院评价监管起到了一定的效果。同时，我国也在进行疾病诊断相关分类(diagnosis related groups，DRGs)的改革和探索，以及医院绩效评价过程中对费用指标的关注。但在实际运行过程中，医院也会采用一些措施来应对这些政策，比如提高医保患者的住院门槛，尽量控制住院时间[4]。这种方法存在的影响也显而易见：（1）可能会导致患者在未达出院要求就提早出院，进而造成再入院率的增加[5]；（2）可能会减少患者所需的检查或检验；（3）同时也会增加患者出院后的照护需求。而保证医疗质量和患者安全是医疗服务的基本要求，也应该成为医疗服务绩效评价的核心指标[6]。

2 医疗质量和安全的关键指标及其评价

2.1 非计划再入院率

患者的再入院是医院常见的、对患者有害的、对卫生保健系统来说又非常昂贵的，通过对再入院率的评价和监管，不仅可以提高医疗服务的质量，加强患者安全，也可以进一步理顺衡量医院与医保之间的协作[7]。

非计划再入院率是目前国际上普遍使用的评价医疗服务质量的重要指标，降低再入院率已经成为近年来临床和卫生管理部门的重点研究方向[8]。美国联邦医疗保险研究显示每5个医疗保险受益人中，有一个会产生30天内再入院的情况，所产生的费用达到将近1.8亿美元[9]。美国联邦医疗保险2004年支付的再入院患者带来的费用占到了总支出的16.96%[9]。实际上，再入院的发生不仅加重了患者和社会的医疗负担，同时也降低了患者的生活质量，并且有时甚至会危及患者的生命。

2.2 对再入院率的评价

在医疗服务质量管理方面，国际医疗质量指标体系是美国绩效科学研究中心研发的专门用于评价医疗机构医疗质量的临床指标体系，目前已在全世界范围内广泛使用。该体系包括了250多个指标，对急症性医疗机构（例如综合性医院）、长期性医疗机构（例如疗养院、护理中心）、精神性医疗机构（例如精神卫生中心）和社区医疗保健机构（例如社区卫生服务中心）等进行评价。其中用于评价“急症性医疗机构”医疗质量的基本指标共有21类，因相同或相关疾病非计划再入院率就包含在其中[10]。加拿大全国卫生计划与发展办公室要求将30日内再入院率作为衡量医疗服务质量的重要标准[11]。美国医疗及医疗服务中心(The Centers Medicare &Medicaid Services，CMS)于2007年开始要求各医疗机构公开其急性心肌梗死、心脏衰竭及肺炎的所有原因的30日内再入院率，作为其监管各医院医疗服务质量的重要标准[12]，目前控制病种又增加了慢性阻塞性肺部疾病、冠状动脉旁路移植术、髋关节置换术和膝关节置换术。

2.3 病例组合指数

目前医院在绩效评价所用的指标多数是采用的报表数据，包括一些医院规模、医疗效率和一些粗放的质量指标来进行评价，但这些指标很难反映患者的病情严重程度、病种的难度系数对医疗服务绩效带来的影响，存在一定的不合理性。评价不同医院之间的绩效水平、医疗质量关键是如何呈现各医疗机构收治的患者病情严重程度，手术等级不同对医疗技术的要求也不同。目前大多数国家都倾向于使用以疾病诊断相关分组为基础计算的病例组合指数（case mix index，CMI），CMI值主要是通过对医疗服务中的各种相关指标进行风险调整，包括对患者的人口学特征的分析来缩小因病例差异而造成的评价偏差[13]。我国经济发展快速的地区已经开始采用CMI来开展医院管理实践和绩效考核，但这些评价要么只是对少数的医院进行评价，要么只是对三级医疗机构进行评价，缺乏评价的全面性和规范性。

3 利用再入院率和CMI评价医疗服务绩效面临的困难和挑战

3.1 我国对以医疗服务质量为基础的医院绩效评价衡量维度还有待完善

再入院率是衡量医疗服务质量的重要指标，我国对医疗服务质量的衡量维度是不够全面的。国家卫生计生委发布的卫生统计年鉴是我国为数不多的公开发布的关于医院服务质量的指标及结果，年鉴将诊断符合率、医院感染率等指标作为服务质量的衡量标准。上述标准反映的是患者在住院当时的医疗质量，但是对患者在出院后的预后、生活质量并没有相关评价。

3.2 信息的碎片化导致区域绩效指标信息的不可得或不准确

目前对再入院率的研究多数是以某医院为单位的，这会大大低估再入院率的发生，因为患者再入院时可能会选择不同的医疗机构，而目前各医院的信息系统独立运行导致无法追踪到患者在所有医疗机构的入院信息，使再入院率不具有可比性。

CMI的计算需要至少有患者病案首页的信息，而目前的信息孤岛导致这些信息的不可得或不全面，难以发挥其在医疗质量评价上的关键意义。2015年发表在《JAMA Pediatrics》上的一项研究结果显示[12]，如果没有全面的信息化管理，再入院率成为评价医院医疗质量的一个有效指标将存在挑战。究其原因，它无法将患者在其他医院的再入院情况纳入统计，导致很多的再入院病例被遗漏登记，从而低估了再入院率。没有不同医院的再入院数据，一所医院无法准确掌握患者一定时间内的再入院信息，从而无法进行有意义的院间比较并进行财务上的奖惩。

3.3 疾病编码的不一致给目前进行全面评价医疗服务绩效带来挑战

目前还存在各医院间疾病编码不统一导致的信息收集困难，有时发生在同一所医院内的再入院率，因为疾病编码的问题，无法准备定位患者的再入院情况，有可能把患者归因为其他疾病的“新入院”。在进行病例组合指数分析时同样存在由于疾病编码不一致所带来的问题。

4 完善医疗服务绩效评价的建议

4.1 发挥信息化优势，利用国家级医疗信息平台进行医疗服务绩效评价

随着医疗信息化的建设和完善，完整的医疗信息化服务生态体系逐步建立，为进行完善的医疗服务绩效评价提供了信息支撑，也为关键指标的收集带来了良好的契机。目前各地都在进行医疗信息平台的建设，但为了避免造成区域信息的阻隔，建议尽快完善国家级医疗信息平台的建设，做好“平台”的应用和医院评价工作，既是医院发展和管理的需要，也是卫生行政管理工作的需要。医院管理者不仅要关注医院规模，更要注重医院的内涵建设，关注医疗质量和服务效率。建立在国际级医疗信息平台的医疗服务绩效评价，可以将评价信息与医疗服务管理结合起来，使其成为医疗机构管理工作的有效方式。

4.2 将再入院率引入医疗服务质量的评价指标

对医疗服务质量的评价，需要考核各医疗机构患者再入院率，同时还要考虑计划再入院和非计划再入院的区别，并根据患者的人口学特征、疾病的严重程度建立再入院率的预测模型，通过大数据分析估算各医院合理的再入院率水平。

4.3 关注绩效评价核心指标，可有效推动分级诊疗的开展

考核再入院率最重要的目的是降低再入院率。对再住院风险高的患者给予特别的出院医嘱，通过优化协调院内治疗与出院后的随访和康复可有效降低其再入院的风险[13]。这个特别医嘱应由医护人员与患者及其家属进行细致的说明和指导，梳理患者下一阶段的随访和康复所需资源、组织协调下一阶段的随访及康复安排、培训患者及其家属，并指导患者去不同级别的医疗机构就诊。如果能通过不同级别医疗机构之间的有效协助，可有效降低再入院率，是一种自上而下的分级诊疗的配合和实践。

4.4 实现以数量为基础的购买到以价值为基础的购买

随着人口老龄化的增加，我国医疗机构的住院患者年龄结构也在发生变化，目前的绩效考核政策关注缩短平均住院日、提高床位利用率和周转次数来提高医疗服务效率，也带来了医疗质量和患者安全方面的隐患，因此，基于信息化建立完善的医疗服务绩效评价势在必行。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求公立医院控制费用增长，深化以病人为中心的服务理念，持续提高医院管理水平和医疗服务质量，这实际上也是医疗服务价值的回归，促进以数量为基础的购买到以价值为基础的购买的转变。

[1] World Bank.Healthy China: Deepening Health Reform in China[OL].(2016-11-20)[2017-10-26]. http://www.worldbank.org/en/country/china/publication/healthy-chinadeepening-health-reform-in-china.

[2] 窦蕾,陈春,赵蓉,等.我国公立医院改革国家层面政策分析[J].中国医院管理,2015,35(9):1-4.

[3] Haley DR,Zhao M,Spaulding A.Hospital value-based purchasing and 30-day readmissions: are hospitals ready?[J].Nurs Econ,2016,34(3):110-116.

[4] 李景福,李 冬岩,王珊珊,等.基于 DRGs成本质量评价的绩效管理研究[J].农业与技术,2015,35(19):199-202.

[5] Kaboli PJ, Go JT, Hockenberry J,et al. Associations between reduced hospital length of stay and 30-day readmission rate and mortality: 14-year experience in 129 veterans affairs hospitals[J]. Annals of Internal Medicine, 2012, 157(12): 837-845.

[6] Tsai TC,Joynt KE, Orav EJ,et al.Variation in surgical-readmission rates and quality of hospital care[J].N Engl J Med,2013,369(12):1134-1142.

[7] 杨皓,柳俊.国内外医疗质量指标体系的对比分析[J]. 医学与社会,2010,23(4):64-66.

[8] 高洪达,陈荷,尤剑鹏,等.医疗质量评价现状及对策分析[J]. 现代医院, 2016,16(2):236-238.

[9] Jencks SF,Williams MV,Coleman EA.Rehospitalizations among patients in the medicarefee-for-service program[J]. N Engl J Med,2009,361(3): 1418-1428.

[10] 杜亚玲,刘梦明,邓玉宏,等.国内综合医院医疗质量关键指标与IQIP的对比研究[J].农垦医学,2016,38(4):359-362.

[11] 陈丽.我国再入院率衡量住院医疗服务质量的适用性分析[J].中国医院管理,2016,36(1):48-50.

[12] Krumholz HM,Lin Z,Keenan PS,et al.Relationship between hospital readmission and mortality rates for patients hospitalized with acute myocardial infarction, heart failure, or pneumonia[J]. JAMA,2013,309(6): 587-593.

[13] Sandvik D, Bade P, Dunham A,et al.A hospital-to-nursing home transfer process associated with low hospital readmission rates while targeting quality of care, patient safety,and convenience: a 20-year perspective[J].J Am Med Dir Assoc, 2013,14(5):367-374.