医疗联合体建设“要”在强基层

■ 黄 丞

健康是幸福之基。没有全民健康，就没有全民小康。“健康中国”国家战略和全国卫生与健康大会强调把人民健康放在优先发展战略地位，党的“十九大”更是强调人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众全方位全周期健康服务。

医药卫生体制改革以来，尤其是近期，政府高频率、大力度陆续推出《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《十三五规划纲要》《“健康中国2030”规划纲要》以及《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等系列文件，试图深化供给侧改革，优化医疗资源布局结构，旨在形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的合理就医秩序，建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。为尽快扭转资源错配的医疗供给格局，2017年的《政府工作报告》提出，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医；要求到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。2017年9月1日，国家卫生计生委、国务院医改办在深圳召开了全国医联体建设现场推进会。

医疗联合体的推出是医疗卫生服务体系供给侧改革的重要组成部分，是提升医疗服务质量和效率的重要举措[1]。医疗体系（资源）的纵向整合作为当前阶段医疗卫生改革的重中之重，究竟怎样抓才能强化基层医疗服务的提供能力、利用频率和服务效率，进而提升和健全整个医疗卫生服务体系的效能，是中国目前局面下深化医药卫生体制改革必须明确思辨、慎重定夺的问题。对其回答科学与否，事关能否真正有效满足全方位全周期人民健康服务需求的大局。

1 医疗联合体的内涵界定及形成动因

1.1 内涵界定

目前，学界对医疗联合体的内涵界定不一。李岳峰认为医疗联合体是不同医疗卫生机构通过制度合约，组织多种要素（管理、人力、资金和技术等）进行医疗卫生服务活动的卫生经济组织形式，其核心是将医疗联合体组织与市场的交易成本内化[2]。国家卫生计生委界定医疗联合体为以一所三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。可见，医疗联合体是指多所医疗机构通过不同形式纽带组合的组织，即以资本、技术、管理或支付方式等为纽带而组成的医疗服务统一的利益体。与之类似的概念有“医疗整合”“医院集团”“医院重组”“医院整合”等。

1.2 形成动因

国际上，对医疗联合体的形成动因，主要有两派：（1）成本节约派，一般认为医院整合的动因在于获得规模经济和范围经济；（2）市场能力派，认为医院的整合提高了市场份额和市场讨价还价能力，可更好地为成员获得市场利益[3]。

中国医疗联合体的形成动因：（1）有效实现分流患者，解决高端医院“人满为患”、基层医疗机构“门可罗雀”的问题；（2）尽快强化或提升基层医疗机构的医疗服务水平与质量；（3）加快推进发达地区对不发达地区的技术辐射力和优质医疗资源共享。

2 医疗联合体的分类和模式

根据医疗机构服务产出的替代性和互补性，医疗整合可分为横向整合和纵向整合。前者为同一层级不同区域内提供功能相似服务的医疗机构间的协作，旨在：（1）跨区域优势资源整合，实现规模经济；（2）跨区域采购需求联合，扩大市场份额与溢价谈判能力；（3）跨区域合作，拓展范围和可及性，提升医院品牌与服务声誉。后者则指相同区域或跨区域不同层级提供差异化服务的医疗机构间的合作，医联体作为纵向整合形式之一，即对初级医疗卫生机构、各级医院、家庭护理院等不同层次、不同类别的服务机构进行整合，协调和管理各机构提供的服务，其最终目的是消除服务间的零散和割裂，通过跨区域跨层级医疗服务、资源、技术和信息等的整合，增强服务可及性、连续性、辐射性等，促进质量改进和效率提升。

根据整合程度从低到高可分为协作型、协作网络型和完全整合型；根据医疗服务提供者和购买者是否分开以及是否产权整合，又分为英国NHS模式、美国HMO模式、新加坡医疗集团模式、古巴NHS模式等4种模式[4]；依整合内容的不同也分为4类，即机构整合、服务整合、功能整合和临床整合。

国内自医改以来，各地对医疗机构纵向整合的探索如火如荼，主要形成了医联体/医共体、医院集团、医院托管、院办院管、医疗协作5种实践做法；或根据整合的紧密程度，又分为紧密型和松散型。深圳市罗湖模式，则是“区域医疗中心+基层医疗集团”的服务模式。

3 我国医疗联合体建设存在的问题和制约因素

3.1 无强制首诊和基层医疗机构水平不足弱化了医疗联合体整体服务效果

我国目前的医疗体制存在一个重大的结构性问题，即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化分工。大多数发达国家的医疗递送体系中，都存在一种“守门人”机制，而我国的医疗递送体系中缺乏这种“守门人”制度，因而非急诊患者也可以直接到各级医院寻求初级医疗服务[5]。没有实力强大的基层医疗卫生服务提供，没有首先从基层诊疗开始的医疗服务消费，“全国患者上协和”，整个医疗服务提供体系难以做到功能合理、提供科学。基层医疗机构水平不足，民众不信任，首诊难以实施，弱化了纵向整合的效果。

3.2 产权不明晰、产权联结纽带弱化令医疗联合体易于流于形式

参与组建医疗联合体的医疗机构绝大部分是各级政府举办的公立医疗机构。理论上，这些医疗机构产权明晰，属于政府；事实上，这些医疗机构产权不清，产权人不到位，医院法人地位模糊。形式上的兼并、重组或理事会章程统领后，因资产的所有与归属难以划分清楚，医疗联合体或集团化的资产重组易于流于形式。

3.3 运行、动力和治理等机制不完善导致医疗联合体难以有效运转

目前，松散型医疗联合体占主流，多数医疗联合体不涉及资产重组和管理体制创新，医疗联合体只是核心医院简单地把成员医院或被托管医院作为自己的分院或理事会章程下的一成员进行管理。在内部运行机制上尚未打破原有的人事制度和分配制度模式。从医疗联合体的内部看，普遍存在的问题是核心医院和成员间的关系没有理顺，导致医疗联合体工作责、权、利分离，缺乏必要的行得通的管理权和恰当的管理力度；从医疗联合体外部看，由于条块分割、行政隶属部门不同、医保制度限制等原因，医疗联合体有效运作缺少明晰的内在驱动力量。在医疗资源纵向整合中，无论处于市场引导的自发状态，还是行政主导的调控状态，现行的资源纵向整合缺乏有效的制度安排——并未理顺资源管理体制和利益协调机制。柔性资源整合方法取得了一定的效果，但缺乏刚性的制度支撑，使其开展医疗资源纵向整合的初始目标弱化或难以实现，甚至导致结果与初始目标的背离[6]。

政府主导的整合，在短期内可取得较好的效果，但往往由于缺乏内在动力和激励机制从而难以确保整合的可持续性；管办不分、政府部门法规制度的不协调、政府及相关部门履行职责存在缺位以及法人治理运行机制不完善，导致事权和财权方面的不统一，核心医院和成员医院间的关系难以理顺，最终整合体系实际运作困难[6]。

3.4 各级医疗机构间利益冲突和尚欠科学的支付制度致使医联体难以有效整合资源

医疗卫生资源的“倒三角”配置结构并未发生根本改变，各级医疗机构非但未能各就其位、各得其所，发挥各自优势，反而是相互争夺患者，谋求自身眼前看得见的经济利益。医保支付制度对参保人群未能形成有效科学的约束和分流机制。国务院早就强调的社区首诊制的行政呼吁收效甚微，就医重心的有效下沉尚缺乏核心激励机制和基础条件。事实上，患者医疗服务依然是医疗机构收入的主要来源，所以大医院依然希望多收患者（也有能力多收患者），且没有动力去下转患者。同时，对医院希望下转的后期康复期患者，基层医疗机构也缺乏接受能力。医保杠杆未能发挥有效的“指挥棒”作用。支付方式、各级医疗机构报销比例、转诊患者的重复支付起付线、谈判机制不健全以及医保额度仍然是按照成员单位各自划定医保额度，并且医保额度也不能统筹使用，直接影响医联体中各医疗机构的切身利益和协同效果。

3.5 信息化水平未能鼎力支撑医疗联合体有效整合

信息技术支持工具的整合是医疗联合体成功整合的必要条件[7]。医疗机构虽然都建立了信息系统，但信息化工作水平还不高，医疗机构信息标准不统一，难以实现信息的高效对接；信息系统更新缺乏历史兼容，导致历史数据难以有效使用。

此外，还要关切垄断问题。在医联体中，强强联合的情况不少，如何控制垄断集团的出现，是否会在集团化的过程中出现恶性竞争的情况，从而削弱了卫生服务的公益性？必须防止区域性医疗集团垄断问题的出现。

4 医疗联合体建设“要”在强基层的推进方略

必须对高等级公立医院为主导的现有医疗服务提供体系以及民众消费模式进行“颠覆性”改革，否则民众的刚性医疗需求无法满足，必然导致长期供求矛盾难以化解。必须清醒认识建设医疗联合体的制度和技术变迁环境，是基于中国社会主义初级阶段转型经济、经济新常态等制度环境，基于未富先老、城乡地域间发展不平衡等超级发展中大国国情来进行考量，在不断推进“药品零差价”“两票制”和各项医改政策，令各参与主体不断调适和归位中进行考量。医联体建设以服务于全方位全周期人民健康的福祉为定位，非求短时之功，需要科学合理地界定其内涵，明晰各参与主体的功能职责，厘清旨在强基层的内在关联机制，是一项长期的系统工程。

4.1 不同层级医疗机构定位的科学回归

长期以来，由于从根本上未能将医疗卫生的着力点回归到基层医疗（疾病预防、健康维护和转诊功能）和恰当医疗的本来定位，而是以“创收”为价值追求的“重治轻防”医疗卫生服务提供。高端医疗机构囿于自身短期利益考量，过度医疗、重复检查，致使卫生费用快速飙升和居民就医负担无谓加重，致使大量人力物力投放在疾病治疗甚至诱导需求上，进而无法摆脱“患者越来越多、医院越办越大”的恶性循环。医疗卫生服务体系内部各级医疗机构功能定位更加不清、结构更加失衡，公立医院优质医疗资源更加紧缺，医疗卫生资源“倒三角”配置、大医院“一号难求”、基层医疗机构“门可罗雀”、双向转诊形同虚设，广大民众获得的医疗卫生服务呈现出“以医院为中心”（hospitalcentrism）、割裂（segmentation）和碎片化（fragmentation）的突出特征。基层医疗服务提供者根本无法像英国的全科医生那样担当起患者“导购员”和“守门人”的角色。科学合理的医联体深化改革，呼唤各级医疗机构功能定位的理性回归。

4.2 医疗联合体建设欲收成效，必须依托强基层的制度全方位创新

医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，其战略构想（政策初衷）旨在医疗资源结构布局的调整与优化，旨在促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，旨在提升基层服务能力，旨在促成医疗资源的上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，旨在更好地实施分级诊疗和满足群众多元健康需求。强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，由此导致的服务能力不足已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。人是整合的关键。要加强人才队伍建设，尤其是社区卫生服务中心人才的培养。需要建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制；应建立共同治理模式，健全双向转诊的实施机制，有必要建立强制性的首诊制度，社区首诊的保障机制、激励机制以及制约机制建设必须加快。要充分发挥第三方监管的作用，加快推进监管的制度化进程。建立有效的信息平台也必不可少。

强基层必须靠供求双方以及政府层面通过各项制度的全方位创新和扶持来实现。

4.3 科学合理的考核指标体系是改革向好的“风向标”和“动力源”

“资源共享、优势互补、互利共赢”是医疗联合体改革的宗旨，“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的有序医疗卫生服务格局是医疗联合体改革的价值追求。构建并完善医疗联合体深化改革的考核指标体系，核心是以强基层为导向甚至为“硬约束”。其重点考核医联体技术辐射带动情况、医疗资源下沉情况等，要将三级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系，引导三级医院调整、完善措施，主动帮扶基层，切实发挥引领作用，引导各级各类医疗机构积极参与。

4.4 医保支付等制度对强基层的医疗联合体建设不可或缺

医保支付制度改革是医疗联合体最重要的配套政策之一，统一的医保预付是医疗联合体所属医疗机构之间开展分工协作的主要利益纽带，在制度设计中应充分利用经济杠杆加大患者在不同层级医疗机构就诊时的支付差距，鼓励居民或患者遵从医疗联合体内一定的诊疗顺序安排。虽然改革要以患者为中心，但患者及家属应更新就医观念和具有适度的择医权。患者享有过大的自由择医权，均“非理性”地“一窝蜂”涌向高等级公立医院，享有对己并非必要的医疗资源，令本已极度稀缺的医疗资源又遭低效错配，不可避免地令结构性“看病难、看病贵”矛盾更加凸显。此种局面揭示出对民众进行科学消费观的教育和引导已刻不容缓。

要厘清权责利、完善管办分开改革，同时要理顺决策、执行、监督的制度安排，深化法人治理结构改革。医保和卫生部门要加强对医疗联合体内医疗机构医疗行为的约束激励和监督检查；政府要提高基层医疗机构的地位，在医疗联合体的建设中应该给予医疗联合体更多的决策权，提倡动态化的权力分配机制；应出台医保、人事、补偿、基本药物制度等相关配套政策，实现多方共赢。

医改至今，虽经多年探索，但整个医疗提供体系极度碎片化导致的低效率状态并未发生实质性转变，医疗服务的质量和效率严重不能匹配广大民众日益增长的多元医疗需求。改革困局突围的着力点唯有不忘初心，追根溯源于医疗联合体推出的初衷，医疗联合体的进一步改革必须以强基层为主导，否则只能是本末倒置或舍本逐末。舍此取彼，其他的一切举措都必将是“南辕北辙”。

[1] 胡善联.医联体的新意义新内涵[J].中国卫生,2017(4):52-53.

[2] 李岳峰.医疗联合体的收益与最优边界[J].卫生经济研究,2006,23(7):3-6.

[3] Esther GO. The profitability of vertical mergers between hospitals and physician groups [J]. Journal of Health Economics,1999(18):623-654.

[4] 林闽钢,张瑞利.医疗服务体系的纵向整合模式及其选择[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2014,35(4):15-20.

[5] 顾昕.英国医改：走向内部市场制[E B/O L].(2 0 1 1-0 8-1 8)[2 0 1 7-1 0-2 1].h t t p://w w w.c h i n a v a l u e.n e t/B i z/Article/2011-8-18/196784.html.

[6] 赵丹丹.上海医疗资源纵向整合研究[D].上海:复旦大学,2008.

[7] 匡莉,甘远洪,吴颖芳.“纵向整合”的医疗服务提供体系及其整合机制研究[J].中国卫生事业管理,2012,29(8):564-566,602.