上海儿科医疗联合体实践与思考

■ 杨玉婷 吕 婕 王晳芳 陈 磊

区域医疗联合体在特定地域内，将当地二、三级医院放在龙头地位，再结合部分基层医疗机构或组织，以社区为基点，最大限度地将资源进行整理与融合，满足人民群众日益增长的卫生健康需求。上海市在近几年的实践中，根据自身区域特点和技术优势探索出区域医疗联合体的运行模式，尤其对儿科医疗领域进行有效整合，实现组团发展，初步形成特有的实践模式。

1 上海医疗联合体规划实践

早在2009年，我国中共中央、国务院及原卫生部就指出应该加大医疗机构共建共享力度，进一步完善资源相关配置，更好地建立完善的医联体机制，并以此来提高基层机构的医疗卫生服务水平。2010年10月，上海市下发《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》，明确了该改革举措的推进思路，由各三级医院共同联合当地二级医院及社区卫生机构，以此来构成多个医疗服务的联合体，呼吁广大居民参与其中，可选择适合的医疗机构进行签约，从而实现在社区就诊以及逐级转诊的模式。构建该联合体的主要目的：第一，可以有效地将患者进行分流，从而应对大医院患者过多而小医院却没有派上用处的现象；第二，可以进一步提高小医院的医疗卫生服务质量，比如指定大医院的医生在基层就职，为社区居民提供各种医疗服务，便于患者就近诊疗，同时提升基层医生的专业水平[1-2]。

作为我国医疗领域的新探索，在实行区域医疗联合体期间，许多问题开始出现。比如联合体成立之后，在其所属的特定范畴内往往处于垄断地位，通常都会极大地降低其医疗服务的效率及质量。各级医院在经济效益的分配上无法进行有效协商与调整，若将资金的获得取决于接收的患者，再进行分配，那么大部分社区卫生服务中心都不会愿意把他们的患者转给上级医院，会出现留住患者的现象。但若不采取这样的分配方法，又会出现相反的现象。关于医护人员及医疗设备的购买与安置等问题都没有办法在短时间内得到有效处理。再者，因为并未规定患者必须在哪个医疗点进行诊治，那么其医保总额怎样才能在各级联合体实现有效的分配同样是一大难题[3]。

针对上述问题，上海市专门加大了与医联体相关的政策落实力度，统一规划了联合体内各医疗机构的功能性分布，内部医务人员则实行灵活的流动形式，以此来进一步加强各级医疗机构在医疗服务上的有效协调与合作，更好地实现资源的共同分享、统一调整与分配以及医疗保险的统一支付。借助关键管理要素对医院的经济效益、各级组织发展战略等展开有效整理与融合，把各医疗组织机构之间的外部转诊转变成为集团之间的内部转诊。目前，上海已先后成立瑞金-卢湾、新华-崇明、静安-华山、徐汇-中山、徐汇-市六医院等多个医联体，覆盖全市各县区，基层首诊、分级医疗、上下联动、双向转诊的医疗服务格局逐步形成；家庭医生制度初具规模，2014年上海市所有社区卫生服务中心均已开展家庭医生制度试点，其中95%的社区卫生服务中心实现了试点全覆盖；双向转诊试点范围进一步扩大，经家庭医生转诊至医院的患者数量稳步上升。以浦东新区为例，其在2014年12月之前已经构建了306个全科服务团队，并且已经拥有1702名(助理)医生以及711名护士；共有109.04万户家庭与全科医生签约，其总数将近214.35万人；构建了432.45万份健康档案，共有88.38万人预约了上门就诊，有48.41万人进行了双向转诊[4]。

2 上海儿科医疗联合体规划实践

近年来，我国儿科医疗资源匮乏情况日渐突出。根据有效数据的统计可知，我国现阶段大约有2.37亿0～14岁儿童，其总数在全国人口中占到了17.9%。但是全国各医院设立的儿科床位总共只有25.8万张，只占到总床位数的6.4%，而且大部分都是在经济比较发达的一线城市。极度缺少专业的儿科医生，每千名儿童仅有0.53名儿科医生。一方面，医院还需要将儿科医生的培养机制进行有效的健全与完善；另一方面，综合性医院的儿科部门不同程度地被忽视，造成资源浪费。

虽然上海市是我国医疗资源相对丰富的地区，但儿科医疗服务也面临供需结构性矛盾、城乡资源分布不均和基层服务能力不足等问题。目前上海市共有179所医院提供儿科诊疗服务，总床位数3600张，全市注册儿科医师为3205人。为进一步增加儿科医疗服务能力，上海市将儿科医疗联合体建设作为重要工作。2016年1月，上海市专门颁布了一项关于儿童健康服务能力的建设方案，其中明确指出，一定要在“十三五”阶段，在全市构建东南西北中5大领域的儿科联合体，进一步增强医疗技术的支撑及辐射效应，帮助医生有效地诊治儿童多发病及常见病，进而形成专业的具有一定优势的医院联合体，以此来支撑一定区域内医疗中心和社区卫生服务的发展，提升其整体医疗水平；构建一种以在基层进行首诊、实行分级管理、上下互相联动的服务机制，以互联网为基础，进一步推出儿童健康服务项目，大力开展多项便民服务。上海市设定的远期目标是，截至2020年，能够确保满足广大儿童在健康服务上的各种需求，进而实现全市每1000名0～14岁常住儿童至少拥有1.5位专业儿科医师，以及不少于2张床位。

目前，上海市已形成上海儿童医学中心与浦东新区的东部儿科医疗联合体，上海市儿童医院与静安、普陀、嘉定的西部联合体，复旦大学附属儿科医院与闵行、金山、青浦的南部联合体，上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）与杨浦、虹口、宝山、崇明的北部联合体，以及由上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头的中部联合体。各联合体已陆续启动实质性整合工作，包括统一人事调配、建立绩效管理平台和风险分担机制；各联合体在向二级医院延伸的同时，也逐步下沉到社区医院。

3 新华医院儿科医疗联合体规划实践

新华医院是三级甲等综合性医院，儿科学是传统优势学科，创建于1955年，是国家重点学科，下设儿童保健、遗传内分泌代谢、小儿心血管、新生儿内外科等专业，共有儿科医师180人，儿科护士300人，儿科病房床位450张。

新华医院前期积极参与上海医疗联合体建设，为进一步构建儿科医疗联合体奠定了基础。2011年，新华-崇明区域医疗联合体正式成立。以新华医院崇明分院为龙头，联合县第二和第三人民医院、辖区内18所社区卫生服务中心，开展医疗资源共享、技术支撑、双向转诊、居民签约就医等综合改革探索，构建分工明确、运转有序、效率较高的新型县域医疗服务体系。近年来，联合体运行良好，带动作用明显。新华医院崇明分院于2012年底完成了三级医院评审，接连研发出60多项新医疗技术，让当地居民就近就可以享受到先进医疗技术。与此同时，新农合患者在区域外就诊的比率也从2011年的3.10%降低到2012年的1.97%[5]。

借鉴前期新华-崇明区域医疗联合体的成功经验，新华医院儿科医疗联合体于2016年7月成立。目前共有13所二、三级医疗机构，23所社区卫生服务中心申请加入新华医院儿科医疗联合体。新华医院儿科医疗联合体将突出专科特色，尝试设立以治疗儿童哮喘、先天性心脏病、儿童口腔正畸等为特色的专病专家工作室。与此同时，新华医院-第一康复医院儿科康复医疗联合体将启动建设。

各医院成立专门工作小组来管理协调儿科区域医疗联合体具体事宜。联合体下设联合体儿科学术委员会，具体负责医疗及学术问题的协调。联合体内以统一临床质控为抓手，各医疗机构统一诊疗常规、专业培训、医疗信息发布，加强儿科临床诊治和服务的标准化、规范化和同质化。采用“互联网+健康”的医疗服务模式，开通院际远程会诊医疗服务，探索患者医疗信息共享、儿科挂号资源统一预约以及儿科医疗服务咨询平台建设等服务模式，为患者提供优质、便捷的医疗服务。

上海儿科医疗联合体的实践尚处于起步阶段，相关配套政策、运行机制、人员配置等方面尚需探索和优化。但作为一项立足国情、着眼未来的新生事物，儿科医疗联合体展现出很好的发展潜力，今后可能成为我国儿科医疗领域的重要支撑。

[1] 鲍勇,许速,杜学礼.基于国际区域医疗联合体发展趋势的中国医改走向探讨(续完)[J].中华全科医学,2013,11(12):1827-1828.

[2] 沈晓明,丁汉升,张勘,等.纵向整合资源，创建区域医疗联合体，提高服务质量与绩效——中国上海的探索[J].中国循证医学杂志,2013,13(5):527-530.

[3] 金春林.对深化上海医改的几点思考[J].中国卫生资源,2009,12(4):151-153.

[4] 李舒曼,杨越,熊林平.纵向整合医疗资源推进完善医疗联合体[J].中国医院统计,2016,23(1):4-7.

[5] 周斌,史戈,李济宇,等.基于医疗联合体的双向转诊流程探索与实践[J].中国医院,2015,19(6):25-26.