输血与隐匿性HBV感染

魏宝龙，李俊杰，郑虹（天津市第一中心医院移植科，天津 300192）

乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）属嗜肝DNA病毒科，其感染性强、危害大，常引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌。2017年世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）发布《全球肝炎报告》，数据显示世界人口中约3.5%发生慢性HBV感染［1］。过去二十年间我国在防控乙肝传播方面做出了巨大努力，HBV疫苗的广泛使用对抑制乙肝传播起到了重要作用。1992年中国人口HBV表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）阳性率约为 9.75%［2］，该比例于2006年下降至7.18%［3］，又于2014年降至3%以下［4］，我国已从乙肝高流行地区转变为高-中流行地区。但是因我国人口基数大，仍约8 000万人口HBsAg呈阳性。乙肝常见感染途径包括垂直传播、性传播和血液传播，如何避免经输血传播HBV一直是医学界研究的热点话题［5］。临床中多采用检测HBsAg的方法来评估供血者血液情况，但HBsAg阴性时，受血者仍可能出现HBV感染［6］。

血清HBsAg呈阴性，肝脏中HBV DNA呈阳性，不论血清HBV DNA是否呈阳性［7］，被称为隐匿性HBV感染（occult HBV infection，OBI）。OBI也可造成乙肝传播，尤其在诸如肝移植手术等输血量大的过程中［8］。1978年首次有文献报道受血者输注了OBI供血者来源的血液后出现HBV感染［9］，而近年来OBI对输血安全的影响成为医学界研究热点。由于技术差异，检测肝组织尚无标准化手段，OBI常通过血清HBV DNA或以乙肝核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）作为替代病毒标志物进行诊断［10］。自从国外开展HBV核酸检测（nucleic acid testing，NAT）后，降低了输血传播乙肝的风险［11］，我国2015年12月最新颁布的《血站技术操作规程》也将核酸检测纳入血液常规检测环节［12］。但风险下降不代表风险消失，关于OBI仍有诸多亟待解决的问题。本文根据OBI的临床背景、发病机制、检测手段、流行病学、感染力、对肝移植影响以及防控策略进行综述，旨在进一步强调输血安全的重要性，揭示OBI经输血传播乙肝病毒的风险和危害。

1 OBI定义与分类

1.1 OBI的定义：医学界就OBI的定义尚存分歧。2008年于意大利召开的国际研讨会上，将OBI定义为：血清HBsAg呈阴性，肝脏中HBV DNA呈阳性，不论血清中HBV DNA是否呈阳性。根据肝脏中HBV DNA情况来定义OBI最为准确，即使在血清中无法测得HBV DNA，通常也可以在肝组织中测得［13］。然而检测肝组织HBV DNA方法尚未统一［14］，临床实践中多采用血清HBV DNA检测。因此，临床实践和医学研究中常将OBI定义为：血清中HBV DNA呈阳性且HBsAg呈阴性［15］。也有学者以血清学角度来定义OBI：血清中HBcAb呈阳性且HBsAg和乙肝表面抗体（hepatitis B surface antibody，HBsAb）呈阴性［16］。在无法检测 HBV DNA 时，HBcAb可成为 OBI的替代标志物［17］。综上，在临床实践和科学研究中应注意对OBI的不同定义进行分辨，分类讨论。

1.2 OBI的分类：根据血清学特点OBI可分两大类。①血清学阳性OBI：血清中HBcAb呈阳性和/或HBsAb阳性。②血清学阴性OBI：血清HBcAb呈阴性且HBsAb也呈阴性。以往急性乙肝恢复期的指征是HBsAg、乙肝e抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）转阴，伴随出现HBsAb、HBeAb、HBcAb等抗体，同时血清HBV DNA消失，上述改变意味着乙肝病毒已经清除。但近期观察发现在隐匿性慢性乙肝感染患者中，可以见到乙肝五项全部阴性，也可以见到血清HBV DNA阴性，而在肝细胞、外周血单个核细胞或其他体细胞中存在HBV DNA，甚至有HBsAb阳性的慢性乙肝感染。因此，对于那些清除了HBsAg，无论认为是急性肝炎恢复的患者还是成功进行抗HBV治疗后的慢性乙肝患者，其血清或肝组织中仍有可能检出HBV DNA，这类患者都不能排除隐匿性慢性乙肝感染的可能。研究结果显示，慢性乙肝患者每年HBsAg转阴率约0.50%～2.26%，乙肝急性期和慢性乙肝恢复期无法测得HBsAg，但肝脏中可持续检测到HBV DNA［18-19］。临床上多数OBI患者呈血清学阳性，血清学阴性约为20%，其代表一类血清标志物全阴的感染情况［20］。

2 OBI发病机制

2.1 受血者因素：OBI患者体内HBV复制率低，然而在体外培育OBI HBV病毒株时，却呈现相当的活性。该现象表明主导OBI发病的是受血者因素而非病毒因素［21］。有报道指出OBI发病多出现于接受免疫抑制治疗的患者，包括在癌症的化疗或造血干细胞移植等过程中［22］。某体外研究显示，即使在急性乙肝愈后多年，机体仍存在旺盛的抗病毒T细胞免疫应答［23］，这也能间接地证明受血者自身因素对于OBI的影响［24］，也有研究指出固有免疫应答及细胞因子等与OBI存有相关性［25］。

2.2 病毒因素：病毒因素也可对OBI发病产生影响。有文献揭示了OBI中HBV复制率低的缘由，因HBV的X区域发生突变，降低了X蛋白反式激活受血者相应细胞蛋白的能力，而这一环节是病毒复制必不可少的途径，这就导致病毒复制遭受抑制［26］。另外一个重要的因素，是S区的逃逸突变，它可以降低HBsAg的表达，减少机体对病毒的免疫识别，这也降低了HBsAg可检测性［27］。

3 OBI检测

3.1 血清丙氨酸检测：血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）最初作为“非甲非乙”型肝炎的替代标志物，后被认定为丙型肝炎的替代标志物。无症状献血者ALT升高，往往作为潜在HBV感染的非典型标志［28］。在某些中低收入国家，如今仍用ALT来检测供血者血液情况。因多种病理生理情况都会出现ALT升高，可能与病毒感染无关，这会对实际情况的判断形成偏倚。因此，供血者ALT升高可能导致过多血液因无法达到合格标准而弃用，这将进一步加剧血液短缺的问题。日本ALT的检测阈值为60 U/L［29］，而中国的检测阈值为50 U/L［30］。随着NAT技术的不断开展和完善，西方多数国家已经停止使用ALT筛查［31］。

3.2 HBsAg检测：HBsAg是HBV感染过程中出现的重要血清标志物，即使NAT在世界范围内逐渐普及，多年来仍作为血液常规检测项目。最近，国外出现了一种增强HBsAg化学发光分析技术 （HBsAg HQ）［32］和一种超高灵敏度检测HBsAg的免疫复合物转移化学发光酶技术（ICT-CLEIA）［33］，灵敏度分别为5.0 mU/ml和0.5 mU/ml。这类高度灵敏分析技术可以在检测HBV DNA之前检测HBsAg，避免了因核酸检测假阴性的情况，亦具有较高的临床价值［34］。

3.3 HBcAb筛查：HBcAb通常在感染后6～12周出现，在恢复期会出现IgG形式的HBcAb并终生存在，若献血者血液中存在这种抗体，表示其曾患乙肝或为HBV携带者。在乙肝终末期时因HBsAg消退或急性乙肝窗口期HBsAg消失而无法测得时，HBcAb成为OBI唯一的血清学标志物［35］。有报道称，多次检测HBsAg和NAT呈阴性，HBcAb阳性的供血者，其血液更易导致HBV传播［36］。然而，对血液行HBcAb筛查仍存争议，原因是在HBV高流行地区，HBcAb阳性率较高而影响血液利用率。诸如地中海地区、东亚以及撒哈拉以南非洲地区，HBcAb的阳性率一般为8% ～ 50%，而这一情况对于一些中低流行区域，如加拿大、法国、美国等影响较小［37］。

3.4 核酸检测（NAT）：NAT于20世纪90年代后期开始被使用［38］。至1997年，数个欧洲国家已开展血制品NAT自愿筛查。NAT检测基于PCR原理进行操作，特异性可达99.9%，最小HBV DNA检测浓度为2～4 U/ml［39］，目前，超过90%的全血以及几乎所有血浆制品都采用NAT筛查。HBV NAT检测的灵敏度不仅取决于PCR放大效率和检测方法，还取决于输注血浆体积和核酸萃取情况［40］。然而，高成本使HBV NAT筛查技术在中低收入国家难以普及，而在低流行区域的高收入国家，NAT的性价比相对较低［41］。截至2012年，已有30个国家开展HBV NAT筛查［42］。我国于2015年12月颁布的《血站技术操作规程》也将核酸检测纳入血液常规检测环节，极大地提高了我国输血安全。

4 OBI的流行病学

4.1 地理差异：在HBV高流行地区，约40%～90%的人群先前有过HBV接触史，在HBV低流行地区，仅5%～20%的人群曾有过HBV接触史［43］。Liu等［44］的一项Meta分析显示，中国OBI发生率约为0.094%，总体样本量为571 227人。中国香港红十字会一项统计显示，在217 595例献血者中有67例患OBI，发生率为0.031%［45］。中国台湾一项回顾性研究显示10 824例献血者，检出12例患OBI，发生率达0.111%［46］。其他文献显示，当以HBsAg阴性且HBcAb阳性来定义OBI时，北美地区患病率仅0.1%～1.05%，欧洲地区约0%～1.59%，东亚地区则上升到6%［47］。

4.2 病情差异：对于合并丙型肝炎的患者，或人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染致免疫功能减退或缺失的患者，OBI发病率较高。在意大利，合并丙肝的患者中有33%可检测到HBV DNA阳性，这一比例在东亚国家可超过50%［48］。其他慢性肝脏疾病中，OBI的患病率也达20%～30%［49］。日本一项关于血友病的报道称，OBI患病率可达51%［50］。土耳其HIV感染的患者中，HBcAb（认为是OBI标志物）阳性率约19.1%［51］。另外对于高强度抗病毒治疗、CD4+细胞数量和HIV RNA是否影响OBI患病率仍存争议［52］。

4.3 检测差异：检测HBV DNA有不同方法，HBV的基因靶点也不尽相同。一些商业化的检测对HBsAg突变的检测更为敏感。对于检测样本的选择，是肝组织还是血清，以及待测样本量的不同都可能影响OBI患病率。值得注意的是，血清样本中HBV DNA含量或许有波动，因此，单次检测阴性并不能排除乙肝感染，应采用连续样本检测提高诊断的敏感性。

5 OBI的感染力

5.1 影响因素：影响OBI感染力的重要因素为：① 病毒载量（每毫升HBV基因拷贝数乘以输血血浆体积），研究表明，含较低浓度HBV DNA的血液便可以感染受血者［53］，Allain等［54］研究中指出，HBV DNA的半感染剂量经对数换算为1.049 log 拷贝/ ml；② 献血者血液中是否存在HBsAb，输血时该抗体能否被动获得，受血者先前是否接种过疫苗都将影响结果。普遍认为OBI献血者血液中若含有HBsAb，将不具有HBV传染性。只有含HBcAb或仅含有HBV DNA的OBI患者才具传染性；③ 受血者免疫状态低，免疫力降低可能因婴幼儿阶段免疫功能受损导致，也可能在成年后接受化疗或免疫抑制治疗而导致［55］。受血者感染HBV的风险与OBI流行率并无直接关联，或许是因为HBV高流行区域，多数受血者先前接触过HBV。日本红十字会统计显示，受血者输注了OBI患者血液后，HBV感染率为0.3%［56］。

5.2 不同血液成分的情况：对于不同血液成分，其感染力也有所不同。Allain等［54］实验根据HBcAb阴阳性来确定是否存在OBI，进而评估供血者不同成分血液对于受血者HBV感染率的影响，其中红细胞、浓集血小板和新鲜冻存血浆的感染率分别为31.1%、50%和84.2%。对于未接种疫苗的受血者，输注红细胞、浓集血小板和新鲜冻存血浆感染HBV的概率分别为39%、67%和100%。尽管这项试验的样本量不大，但可以佐证不同成分的血液中OBI感染力存在差异。这或许是因为红细胞的病毒载量相比血浆低，故而红细胞的感染性低于血浆［57］。

6 OBI与肝移植

根据2016年中国CLTR数据，成人肝移植的平均输血量为2 070 ml。由于肝细胞容易定植HBV共价闭合环状DNA（cvalently closed circular DNA，ccc-DNA），若移植过程中患者输注血液源于OBI阳性供血者，便存在感染HBV的风险，受血者可能出现新发乙肝。由于HBV为嗜肝病毒，肝脏为HBV病毒库，因此在原位肝移植中，如果供者为隐匿性乙肝感染者，可传播HBV给受者，又由于肝移植患者应用免疫抑制剂，导致受者更易出现OBI传染。当HBcAb阳性血液应用于HBsAg阴性受者时，需行抗病毒预防治疗，这种预防措施对预防受者出现HBV感染十分有效［58］。常用的方法是单用抗HBs免疫球蛋白或联用拉米夫定，尽管单用拉米夫定高效且性价比高。然而，许多文献报道预防治疗无法完全避免输注OBI供血者血液的肝移植受者再次感染乙肝。HBV基因可能源于肝移植供血者，也可能源于受者，甚至两者都存在［59］。目前，对于OBI是否影响肝移植患者远期效果尚存争议。

7 防控策略

输血治疗因其难以替代的作用，使其成为一种现代医学实践的重要组成部分。事实上，在大多数发达国家，OBI经输血传播HBV已较少出现，而在HBV高流行地区以及因高昂成本无法对献血者血液广泛开展NAT检测的地区中仍是相当棘手的问题，一项国际调查显示每百万献血者中约8.55人存在OBI。某些高收入国家开展了HBcAb检测和HBV NAT检测，某些中低度流行地区改良了HBcAb检测方法，提高了血液利用率。尽管成本较高，NAT更适合在高流行地区进行筛查HBV。OBI血清学情况十分复杂，某种单一情况的出现，不能简单排除其他可能性对OBI的影响。应彻底了解其实质，不能完全依赖某种检测手段，而应该综合各种检测技术来全方位评估献血者血液质量，并且更多相关研究亟待开展。或许，在世界范围内，尤其是那些高流行地区，对新生儿疫苗接种的普及是克服OBI的唯一方法。