利妥昔单抗联合血浆置换治疗1例移植肾复发FSGS患者的护理体会

崔孝同，文红春，许晓惠（南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心，全军肾脏病研究所，江苏，南京 210002）

局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）是激素耐药型肾病综合征，肾移植术后1个月至1年，FSGS复发率约为30 %［1］，50 %患者会在术后5年内丧失肾功能［2］。Hariharan等曾报道2例确诊FSGS患者经利妥昔单抗单次治疗后，均完全缓解［3］。复发性FSGS循环免疫物一定参与其中，经证实血浆置换通过清除患者循环中的致病因子能快速、有效地缓解移植肾复发性 FSGS的病变进程［4］。Bayrakic等［1］研究表明，利妥昔单抗联合血浆置换对治疗二次肾移植术后复发FSGS有效，且能有效缓解蛋白尿。美国护理协会将医护合作定义为医生和护士间的一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自行为和责任范围，保护双方的利益并存在共同的目标［5］。目前国内外对于利妥昔单抗联合血浆置换的护理尚未有统一方案。本院肾移植中心在2015年，尝试利用利妥昔单抗联合血浆置换治疗1例移植肾复发FSGS的患者，治疗过程中推行医护一体化查房，通过密切观察、个体化及延续性护理，成功逆转患者移植肾功能。现报道如下。

1 病例资料

1.1 临床资料：患者，男性，60岁，2011年4月7日因慢性肾功能不全（晚期）行尸体供肾同种异体肾移植术（ HLA 4位点匹配，CDC 5%），手术顺利。术后服用他克莫司（3 mg/12h）、吗替麦考酚酯（0.75 g/12h）、泼尼松抗排斥。2014年3月出现双下肢水肿、尿量减少，移植肾穿刺诊断为移植肾FSGS复发。

1.2 治疗方法（表1）：免疫治疗方案：泼尼松10 mg/d +吗替麦考酚酯 0.25 g / 0.5 g +他克莫司2.5 mg/12 h三联方案。利妥昔单抗治疗：0.6 g 利妥昔单抗+生理盐水800 ml；血浆置换治疗：前往合作科室血液透析室行血浆置换治疗。血浆置换采用膜分离法，膜材料为聚氨基甲酯，血浆滤过器一次性使用，用肝素抗凝，丢弃血浆平均每次2 000 ml，平均血浆置换时间为4 小时。

表1 治疗护理方案

1.3 结果：患者经利妥昔单抗联合血浆置换治疗及严密观察、个性化护理后临床症状如蛋白尿、肌酐升高、尿量减少等短期内改善。肌酐444.21 μmol/L，肾小球滤过率 45.77 ml/（min·1.73m2），血红蛋白104 g/L。随访4个月，无并发症出现，群体反应性抗体阴性、肌酐稳定、尿量正常、移植肾功能良好。

2 护理体会

2.1 医护一体化查房制定方案：本院肾移植中心在传统查房基础上，推医护联合查房，达成医护一体化。① 7：40进行护士早交班，了解患者晚间病情变化。② 8：00医护大交班，主任和护长对夜班及医疗护理工作进行点评。③ 各组医生护士进行床边查房。管床医生汇报病情、诊断、治疗经过。责任护士汇报患者相关护理治疗内容、健康需求等。

2.2 利妥昔单抗用药护理

2.2.1 配置药液：配液时必须严格无菌操作，佩戴手套，遵循手卫生。使用专用针头稀释到利妥昔单抗浓度为1 mg/ml，抽吸药液时注射器中不能有空气，抽取和往生理盐水中加利妥昔单抗时针头深入液面下防止泡沫产生。

2.2.2 输注药液：使用精密输液器及精密输液泵静脉滴注。输注前：遵医嘱静推地塞米松5 mg，肌注异丙嗪25 mg。输注过程中：接心电监护，严密监测生命体征。起始滴注时设专人守护，速度为50 mg/h，最初60 分钟后每15 分钟巡视一次，每30 分钟增加50 mg/h，直至最大速度300 mg/h。

2.2.3 严密观察不良反应：预防发热及过敏反应。监测生命体征，观察有无寒战、发热、皮疹及皮肤瘙痒。有报道示利妥昔单抗不良反应主要出现在第一次静脉滴注，且常出现在静脉滴注前2小时内，发生率为14.3%［6］。用药期间出现异常现象时，立即汇报医生，症状严重时，立即停止用药，配合抢救。

2.3 血浆置换无缝对接：患者需前往血液透析室行血浆置换治疗，对于患者在病房的一般情况及在血透室行血浆置换过程中的一般情况需有全面的对接。本科室使用海泰系统中“血液透析申请单”项目，交代患者在病房的一般情况、生命体征及告知患者在科内需行利妥昔单抗特殊治疗。提交申请后，患者由护理人员安全送至血透室行血浆置换治疗。治疗结束血透室通过系统反馈治疗过程中的一般情况，完善患者外出治疗的护理空白，确保患者在外出行血浆置换的无缝对接，尤其关注患者在血浆置换过程中有无过敏、出血、低血压等并发症。保证患者安全的同时远程第一时间了解病情，及时汇报医生，做到护理安全、及时和高效。

2.4 消毒隔离护理：患者服用大量免疫抑制剂及血浆置换的使用，导致体内免疫球蛋白和补液成分缺乏，易造成免疫力低下。为了预防感染，需加强保护性隔离，单人单房间居住，禁止探视，每日3次行紫外线消毒40分钟，消毒后通风30 分钟。患者所有可触及接触面用1∶200的巴氏消毒液擦拭，医护人员进出房间需洗手戴口罩、穿隔离衣，告知患者外出需戴口罩，注重个人卫生、正确洗手方法及正确处理伤口及破溃处。密切监测生命体征如体温、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，关注患者的不适主诉和血液三系检查结果。

2.5 因时制宜营养支持：患者住院期间分为非治疗期和治疗期。非治疗期间患者一日三餐由本院营养科供给，均为保肾饮食（表2）。治疗期间，患者因血浆置换丢失蛋白，且利妥昔单抗及抗菌药物等用药造成消化道的不适。需给予患者足够的营养补充。在血浆置换的24～72小时内，饮食要适量，给予高糖、低脂、适量的优质蛋白及丰富的维生素及易消化的食物。根据患者身高体重及日所需热量制定治疗期间食谱，由家属制作（治疗时间默认为下午）。

2.6 心理护理：因病程复杂及保护性隔离带来沟通上的限制，患者易产生焦虑及抑郁，护理人员应加强巡视，关注患者的心理情绪，及时给予疏导。再者利妥昔单抗价格昂贵，不仅给患者带来巨大的经济压力，也提升了患者对药物疗效的期待值，因此护理人员应正确告知患者利妥昔单抗的药理、治疗过程、副反应、个体有差异等，使其正确对待这“昂贵的药物”。因该患者子女对用药持有不同看法，相对影响患者用药的情绪，增加了患者的焦虑心理。因此，护理人员需与患者家人沟通交流，告知目前患者的病情、用药的医学原理及周全优质的护理，消除家人的担心，取得家庭方面及经济方面的支持，齐心协力给予患者正能量，以增强患者治疗的信心。

2.7 延续性护理：患者出院前，护理人员需对其及家属进行关于出院后药物、饮食、运动及遵医行为等健康宣教，共同制定相关计划及措施。患者及家属完全掌握后，给予出院。出院后第1周进行电话随访，随访内容为：患者一般状况、药物知晓情况、消毒方法等。出院4周后进行家访，家访内容为：了解患者一般情况、检查患者居住环境、饮食习惯、药物知晓情况、家庭卫生消毒情况等。

3 讨 论

该患者移植肾复发FSGS，常规三联免疫抑制剂联合雷公藤治疗对缓解病情无效的情况下，据国外经验报道尝试采用“利妥昔单抗联合血浆置换”的治疗方案。针对该患者的病情给予个性化护理，通过医护一体化查房制定治疗时间、医护工作重点，反常规医护分开查房的制度，体现“三分医疗，七分护理”的医护合作性，加固了患者对治疗的信心，确保用药规范及安全，严格把控液体的配置及输注，严密观察患者用药的每分钟及各种反应，在常规输液的基础上应用输液泵，用药前期护士在旁陪伴，以利于不良反应的及时发现和处理。血浆置换无缝对接，确保患者外出血浆置换的安全，责任护士通过系统反馈，与合作科室进行交流对接，填补患者在合作科室的护理空白，体现护理的现代化及高效。严格遵循消毒隔离感控制度，给予保护性隔离，紫外线消毒等措施，降低因用利妥昔单抗、血浆置换大量蛋白的丢失、服用免疫抑制剂等带来的感染风险。给予因时制宜营养支持，据患者喜好制定食谱，弥补患者在接受血浆置换治疗时带来的大量蛋白的丢失。全程对患者实施心理护理，消除患者对疾病的焦虑，引导其正确对待疾病和树立治疗的信心。延续性护理弥补患者由医院至家庭过渡的护理空白。尽管利妥昔单抗联合血浆置换治疗肾移植术后复发FSGS的疗效有待进一步研究，但作者认为制定科学合理的护理计划及规范的护理在移植肾功能恢复、促进患者康复中起到重要作用。