对小儿肝移植术后早期供体特异性抗体的监测观察

孙超，李姗霓，马楠，孟醒初，张威，董冲，高伟（天津市第一中心医院，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

肾脏移植、心脏移植和肺移植后患者体内出现供体特异性人类白细胞抗原抗体（donor-specific anti-human leukocyte antibodies，DSA）会产生不良后果［1］，但是DSA在肝移植中的作用并不清楚［2］。近期有研究表明DSA与肝移植患者的损伤有关［3］。儿童肝移植的成功率很高，20年的生存率超过80%［4］。肝移植术后DSA的阳性率为8%～67%。大多数DSA阳性患者是人类白细胞抗原-Ⅱ（human leukocyte antigen-Ⅱ，HLA-Ⅱ）类抗体［5］。目前在肝移植患者中并不是常规检查HLA抗体。本研究目的是监测小儿肝移植术前及术后早期HLA抗体情况及其变化，观察小儿肝移植术后早期并发症。

1 资料与方法

1.1 选取天津市第一中心医院2016年9月1日-2016年12月31日部分小儿肝移植病例（年龄18岁以下）为研究对象，随访12个月以上。

1.2 免疫抑制方案：肝移植术中应用甲泼尼龙10 mg/kg，巴利昔单抗10 mg（体重＜30 kg），术后第4天给予巴利昔单抗10 mg。术后给予甲泼尼龙序贯治疗并在术后6个月停用。肝移植术后第2天开始给予他克莫司，肝移植术后3个月内维持他克莫司血药浓度谷值浓度在7～10 ng/ml。

在肝移植术前、术后1周及术后3个月检查受体的群体反应抗体（panel reactive antibody，PRA），每周监测肝功能、排斥反应发生情况、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）及EB病毒感染情况。对于肝移植术后转氨酶升高超过2倍上限的病例，常规行肝穿刺活检病理检查。CMV感染病例给予更昔洛韦5 mg/kg，每日2次，治疗2周。EB病毒血症患儿给予他克莫司减量。排斥反应病例给予甲泼尼龙10 mg/kg，每日一次，连续治疗3天。

1.3 采用Luminex法筛查HLA抗体。DSA为HLA抗体阳性，并与相应供体的HLA配型相配，如果有多个位点阳性，以平均荧光强度（mean fluorescence intensity，MFI）数值最高的为准，MFI＜750为阴性，750～4 000为弱阳性，4 000～10 000为中阳性，＞10 000为强阳性。

2 结 果

2.1 2016年9月1日- 2016年12月31日共行小儿肝移植48例，其中11例有完整的供受体HLA配型，所有病例均存活。肝移植手术前、手术后1周、术后3个月的HLA抗体检测值及一般资料见表1。

表1 肝移植病例一般资料

2.2 HLA抗体检测结果：肝移植术前DSA阳性1例，肝移植术后DSA阳性1例；肝移植术前HLA抗体阳性（非DSA），肝移植术后阴性2例；肝移植术前、术后1周及术后3个月HLA抗体均阳性1例；肝移植术后1周HLA抗体阳性1例；肝移植术前、术后HLA抗体持续阴性5例，详见表2。

11例平均随访时间为（15.3±1.9）个月，均存活，肝移植术后均未出现排斥反应。1例肝移植术后第3天出现肝动脉血栓，并在肝移植术后第6天出现胆管吻合口胆瘘；1例在肝移植术后3天门静脉吻合口狭窄；2例肝移植术后CMV感染，1例EB病毒感染。

表2 HLA抗体检测结果

3 讨 论

肝移植通常不考虑HLA配型结果，但是目前研究表明预存的DSA特别是其持续存在时与早期移植物丢失、死亡和胆道并发症等有关［6］。

HLA抗体的检测方法是使用患者的血浆，使其中的血浆与已知HLA抗原结合进行检测［2］。细胞为基础的检测是检测以原始形态存在的抗原，在T细胞膜的HLA-Ⅰ类抗原，B细胞膜的HLA-Ⅰ类和Ⅱ类抗原。固相法是分离HLA抗原并黏附在人工支撑物如塑料板上使用ELISA方法或者微珠进行流式细胞分析方法检测。

Kaneku等［7］研究749例成人肝移植受者，结果提示在肝移植术后第1年8.1%的病例出现新发DSA，其中95%的DSA只是抗HLA-Ⅱ类抗原的。77%是单一位点的DSA，有23%是2个位点或多个位点的DSA。其总结新发DSA的危险因素包括使用环孢素、钙调磷酸酶抑制剂使用量低，MELD低〔终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）＞15有保护性〕，年龄小（年龄＞60岁具有保护性）。

Miyagawa-Hayashino等［8］报道，小儿肝移植中48%出现DSA，主要是抗HLA-Ⅱ类抗原，并与C4d染色有关，并与急慢性排斥反应、肝纤维化及肝硬化一致。另外有报道小儿DSA发生率比成人高6 ～ 10倍［9］。不耐受病例（出现迟发排斥反应或者新发自身免疫性肝炎）DQ-DSA发生率（61%）比稳定病例（20%）及耐受组（因为淋巴增值性疾病或者顺应性差而停用免疫抑制剂并且肝功能正常，29%）高。移植时年龄越小越容易出现DSA。

本组病例肝移植术后早期DSA发生率为9.1%（1/11），主要是抗HLA-Ⅱ类抗原，但该抗体并未引起肝功能异常，可能与抗体MFI值较低有关。肝移植术后早期HLA抗体阳性率为27.3%（3/11）。在免疫耐受的小儿肝移植病例中，通常DSA是阴性的［9］。

在肝移植中，人们对抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection ，AMR）的认识还在逐步深入［10］。所以，如果可能预防AMR，当出现肝功能异常时，应该通过严格的诊断标准，尽早正确诊断AMR及AMR合并T细胞介导的排斥反应。另外当DSA阳性时，大多数较低MFI值的患者是不需要干预的［11］。对于AMR，预防的意义大于治疗，所以DSA的监测具有重要意义。对于致敏患者在移植术前进行脱敏治疗，清除预存抗体，可以有效降低术后AMR。

清除DSA的方法包括血浆置换、免疫吸附，静脉注射人免疫球蛋白，或者蛋白酶抑制剂，例如硼替佐米，可以有效地清除有害的DSA［12］。对于哪些患者需要干预，何时进行干预，怎样进行干预都需要进一步的研究。AMR是导致移植肝失功的原因之一，术前筛查HLA抗体，术后监测DSA对于预防及早期发现AMR并给予合理的治疗方案有一定作用。由于本研究病例数较少，随访时间较短，需要进一步的多中心队列研究。