新时期下全民医保制度的构建研究

王健 响水县医疗保险基金管理中心

引言：推进全民医保，是全面建设小康社会的重要组成部分。但该项工程的耗费巨大，据统计参照当前物价，我国居民全生命周期内人均诊疗经费的总支出在20万元以上，这一金额接近普通居民五年的净收入。因此在完善医疗保障制度的过程中，我国首先要建立统筹医疗保险，从而使财政支出获得高效公平的流通渠道。同时也应建立全民医疗保障体系，从而使看病难与健康养护的问题得以解决。再有政府应当进一步降低医疗成本，以缓解社会的总负担。

一、新时期全民医保制度的发展目标

（一）实现三类医保的对接

当前我国已经基本实现医保全民覆盖，但现行的医保制度中仍然存在结构性问题。其中职工医保、城镇居民医保以及新农合医保的报销比例与报销项目仍然存在较大差异。造成这一问题的主要原因是巨大的资金缺口无法弥补。我国在实施医保制度的过程中，率先推进的是职工医保。因此职工医保的资金储备较多，其报销比例也高于其他医保。城镇医保与新农合医保的推出时间较为接近，但由于该项医保需要地方财政支持，因此其缴纳金额存在一定的差异。依据多缴多得的原则，职工医保的报销比例必然会高于其他两项医保，而由于职工医保的缴费额度较高，自由就业人员或农村居民难以独立承受。这一问题，成为了三类医保无法实现对接的主要因素。

（二）完善医疗保障服务体系

全民医疗保障制度不仅要解决医疗保险的覆盖问题，也要提升我国公共卫生服务的整体水平。当前我国公共卫生服务所暴露出的问题主要体现在三个方面，其一是医患比例失调，据统计我国的医患比例高达1∶1500，即每1500名居民配备一名医生。而台湾等地区的医患比例通常为1∶200―300之间。医患比例过高是导致医患矛盾的主要原因。其二是医疗资源的分布严重失衡。当前我国一、二线城市集中了主要的医疗资源，中小城市居民往往需要前往大型城市治疗重大疾病。这一问题进一步增加了患者的医疗负担，而在美国等发达国家，排名前十的专科医院分布极为均匀，各地区医疗水平的差距也不明显。其三是卫生服务的理念仍然较为落后，医院仍然以治病为主要目的。而疾病的防御以及居民的健康保障并未引起足够的重视，健康保障体系仍然有待完善。

（三）降低居民医疗支出

近年来“因病返贫”的事件不断发生，看病贵的问题引起了广泛关注。其中城镇居民医保以及新农合医保报销比例较低的问题，是引发这一现象的主要原因。当前城镇居民医保的参保人数超过3亿人，新农合医保的参考人数接近6亿人。这两项医保覆盖了我国的多数居民。同时这部分居民的整体收入较低，因此医疗支出对其实际影响较大。通过分析可发现，我国多数患者的实际医疗负担仍然较重。但诊治疾病必然需要消耗医疗资源，而医疗资源来源于社会资源。因此降低居民的医疗负担需要社会提供足够的支持，这一支持也必将转嫁给普通劳动者。因此单纯的提高报销比例并不能解决现存医保制度的结构性问题。扩展资源投入渠道并进一步压缩不合理开支，是缓解患者压力的主要路径。

二、新时期全民医保制度的构建思路

（一）落实医保统筹管理的具体路径

我国现行的医保体系由城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合医保三部分组成。由于缴费金额存在差异，因此其报销比例也有所不同。2016年，我国政府明确了将城镇居民医保与新农合逐渐统一的发展路径，并提升了新农合医保的财政支持。随着这一政策的落实，职工医保与新城乡医保的差距成为了医保制度对接的主要障碍。在改进的过程中，我国可逐渐建立起基本医保与补充医疗并行的机制。在这一机制中，我国居民都将享有统一的基础医疗保障，而企业或个人可在这一基础上自由缴纳补充医疗保险。

（二）完善医疗保障体系的具体措施

完善医疗保障体系，是解决看病难以及提升居民健康水平的重要工作。在改进的过程中，我国政府应当提升财政投入的使用效率，并重点扶持三四线地区。2017年，我国医疗领域的财政投入已经达到1.4万亿元，增幅以及财税占比都已大幅提升。但这部分资金的利用效率却并不明显，大型医院仍然获得了较多的投资。针对这一问题，我国应当鼓励医院之间开展兼并重组，并邀请三甲医院进入中小城市开设分院，从而使该地区的医疗水平得到提升。通过这样的措施，财政投入将被更多地配置到中小城市中，医患比例也将持续降低。同时我国应当加大社区医院的扶持力度，并依托社区医疗体系建立全民医保档案。通过这样的措施，我国居民的健康水平将得到提升。

（三）降低居民医疗支出的工作路径

解决看病贵问题是建设全民医保制度的重要诉求，在具体的工作中，政府可通过降低医疗成本以及引入社会投资的方式，补充医疗资源。例如，政府可改变现有的医保支付方式，并引入DRGs模式，该模式的主要特征是预付诊疗经费，并凸显医院的管理责任。通过这一模式，过渡治疗的问题将得以缓解。同时政府应当进一步降低药品零售价。例如，治疗癌症的靶向药等高价格药品，大幅抬高了治疗经费。政府可通过压缩营销环节以及压低招标价格等方式，降低此类药物的价格。再有，政府应当建立公信力更高的慈善组织，并依托该组织接收社会捐赠。

结语：经济问题是建设全民医保制度的主要障碍，在改进的过程中，我国应当将建设公共医疗作为提升资源利用效率的主要手段，并通过统筹管理配置医疗资源。同时医疗机构应当通过高质量的服务，获得社会资本的关注，从而使医疗资源得以扩充。