肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺

为什么肛瘘不能自愈？

肛瘘是由肛周脓肿转变而来，即脓肿自行破溃或切开引流，脓腔逐渐缩小形成了由内口、外口、管道组成的全瘘。因此说肛瘘与肛周脓肿是肛门周围间歇感染化脓的两个病理阶段。那么为什么肛瘘不能自愈呢？

首先，肛周脓肿或肛瘘基本上存在内口，内口与直肠相通，肠腔内的各种细菌及肠黏液时常进入内口，造成原发病灶继续存在，使瘘管长期处于慢性炎症之中。

第二，肠腔中的粪便、肠黏液和气体进入瘘管后，使管壁组织增生变厚形成纤维化管壁，管壁不能自行闭合，且瘘管弯曲或走行于括约肌之间被括约肌压迫导致瘘管引流不畅。

第三，肛瘘外口狭小，个别患者还会出现外口肉芽增生，更加阻碍了瘘管的引流，有时某一处的外口由于炎性粘连而暂时闭合，当再次感染时会形成瘘管感染化脓，新的脓肿从原外口溃破，也可能从其他地方再次溃破，这样便形成了以主管道为主的复杂性肛瘘，时间越长这种发病概率越大，只要内口、瘘管、外口没有完全敞开，坏死组织就不会被液化，也就不会自行愈合。

第四，高位复杂性肛瘘患者，内口虽然在肛窦部位，但其主要管道已经超过了外括约肌深部以上，个别患者还在盆底肛提肌以上存在瘘管，这种肛瘘由于被人体的外括约肌紧紧压迫，瘘管深藏，引流更加不畅，自愈的可能性更是微乎其微。

第五，整个瘘管无论长短、简单或复杂，由于瘘管两端内口、外口平时处于“关闭”状态，瘘管内相对缺氧，再加上管壁阻碍了血液循环，造成整个瘘管的代谢障碍，所以不能自愈。

鉴于以上原因，一旦患有肛瘘，患者应早期接受手术治疗，将内口、外口、瘘管全部敞开，使其逐步愈合。手术是治愈肛瘘的唯一途径，而口服中药、中药坐浴、补液抗炎、各种理疗、瘘管药物灌注等治疗手段，对肛瘘只是缓解而不能治愈。

肛瘘不进行治疗会引发哪些后果？

这是很多肛瘘患者的一个共性问题。有些患者因为惧怕手术，一拖再拖甚至长达数十年，结果引发许多严重后果。临床观察发现，肛瘘不及时治疗，常可引发以下疾病。

●肛门直肠狭窄肛瘘病变常侵犯肛门、肛管、直肠壁末端，使结缔组织增生，形成环形或半环形瘢痕，由于常年的反复炎症刺激导致瘢痕挛缩，使肛门、肛管、直肠狭窄，此时大便出现异常，如大便变细、变扁，排便困难，甚至引发腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状。临床检查时，发现肛管或者直肠有明显的瘢痕，肛门紧缩甚至食指难以通过，个别患者在直肠末端出现瘢痕隆起，类似于直肠癌的体征，很容易被误诊。有些人没有经过检查自认为是习惯性便秘，并经大量中西药治疗疗效不明显；还有些人误认为是得了肠道肿瘤而惊恐万分。实际上这些患者的表现是因为瘘管慢性炎症所致。

●肛门不完全性失禁由于肛瘘反复发作，导致肛管直肠周围肌肉和软组织广泛感染，大量结缔组织的增生、变硬，使肛门周围组织失去弹性，从而影响肛门的关闭功能，有时对稀便难以控制，造成不完全性肛门失禁。

●肛门慢性湿疹由于肛瘘反复发作，瘘管常有分泌物溢出，长期刺激肛周皮肤，导致肛周皮肤慢性湿疹，皮肤营养不良，往往形成肛周广泛皲裂样改变，患者奇痒难忍。

肛瘘会癌变吗？

有一位年过七旬患有肛瘘十余年的老先生，在手术时发现他的瘘管组织特别坚硬、容易出血，后经病理证实，老人的肛瘘已经发生癌变，他的儿女不得其解，追问肛瘘为什么会导致癌变？

临床观察与国内外文献报道显示，肛瘘超过十年以上容易发生癌变，一般认为这与肛瘘的长期慢性炎症刺激有关。可能由于局部区域淋巴结构被破坏，抵制细胞间变或恶性变的免疫监护能力降低，从而使瘘管组织发生癌变。这些患者主要表现在肛瘘外口排出黏胶状分泌物，切开瘘管后瘢痕组织脆、硬、易出血，当然，最后需要病理组织检查才能确诊。资料显示，如果肛瘘来源于肛腺，则多为腺癌。

因此，肛瘘患者应有足够清醒的认识，肛瘘只有手术才能根治，且越早越好，时间越久弊病越多，并发症更容易出现，癌变的可能性更大。

哪些肛周疾病容易与肛瘘混淆？

典型的肛瘘是由内口、外口、瘘管三者组成。临床上有些肛周疾病虽然外口明显，如果按肛瘘进行手术治疗，很可能造成不必要的损伤。这些肛周疾病就要与肛瘘进行鉴别。

1.化脓性汗腺炎性窦道由化脓性汗腺炎感染溃破引起，该病是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，其病变范围广，皮肤上有多个窦道溃破口，各个溃破口互相串通，而且窦道多不与直肠相通，病变区域由于色素沉着而变黑，手术效果不佳。

2.肛门周围窦道常由肛周外伤后形成窦道，一般与直肠无联系，经过清创、换药可以痊愈。如果损伤深而且病情重，应注意是否伤及肛提肌上方或已经损伤直肠，若伤及直肠还需要进行直肠修补加创口引流术。

3.骶前囊肿破溃骶前囊肿是一种先天性疾病，一般认为因胚胎发育异常引起，常位于直肠后、骶骨前间隙，无感染时没有症状，如果感染破溃后常形成类似于肛瘘的窦道。其发病特点是瘘口在臀中线，距肛门较远而距尾骨尖较近，有上皮向瘘口内延伸，瘘口凹陷不易愈合，没有内口。

4.会阴部尿道瘘这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液自外口流出，如果瘘口较小或因炎症粘连，排尿时只有少量尿液溢出；肛门直肠没有内口，多有外伤史。

5.骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破形成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖齐平，有时有两个对称。探针可探入瘘管内数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前凹内，瘘口与肛管之间无联系，X线可见骨质病变，40%碘化油造影可显出管道呈倒“Y”字形，与直肠不通。

6.肛周毛囊炎和疖肿本病发病初期为局部红、肿、痛的小结节，以后逐渐增大呈丘状隆起，质硬，数日后结节中央有黄色小脓点，溃破后可见到青黄色脓栓，周围皮肤红肿明显，脓栓排出脓液，炎症便逐渐消失而愈合；如炎症扩散可引起淋巴管炎和淋巴结炎，与肛门不通。

7.肛管癌和低位直肠癌这两种癌症后期并发感染溃破后也可形成肛瘘，肛门检查可发现肿块坚硬如菜花状，大便次数多，恶臭，肛门持续疼痛是其特征，病理检查可以确诊。