2016年广西柳州市工人医院细菌耐药性监测

李梦薇， 韦柳华

耐药菌株特别是多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）、全耐药（PDR）菌株的日益增多给临床抗感染治疗领域带来了前所未有的挑战，为给临床提供可靠的治疗依据，现将2016年广西柳州市工人医院的细菌耐药结果报道如下。

1 材 料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集2016年1－12月广西柳州市工人医院临床分离株共计5 485株，剔除同一患者同一个部位的重复分离株。

1.1.2 实验器材 药敏试验培养基为MH琼脂，法国生物梅里埃公司出品。扩散法药敏纸片美罗培南、亚胺培南为英国OXOID公司出品。VITEK 2-Compact全自动微生物鉴定及药敏系统为法国生物梅里埃公司出品。肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌药敏试验采用法国生物梅里埃公司出品的ATB药敏测试盒。复核药敏结果采用温州康泰公司出品的E试验条。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用CLSI 2015版[1]推荐的药敏试验方法用自动化仪器或纸片扩散法进行药敏试验。质控菌株为：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、流感嗜血杆菌ATCC49247、肺炎链球菌ATCC49619。

1.2.2 耐药菌检测 用自动化仪器法检测MRSA和MRCNS。青霉素不敏感肺炎链球菌的检测用ATB药敏纸条测定青霉素对肺炎链球菌的MIC值，对于青霉素不敏感肺炎链球菌用E试验对其进行复核。按照CLSI 2015版判读为青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）和耐药（PRSP）株。万古霉素或利奈唑胺不敏感革兰阳性菌的检测用自动化仪器检测万古霉素、利奈唑胺对肠球菌的MIC值，对于万古霉素、利奈唑胺不敏感的肠球菌采用E试验对其进行复核。产ESBL株采用自动化仪器检测。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检测，对亚胺培南、美罗培南、厄他培南中任何一种耐药，用纸片扩散法或E试验进行复核。

1.2.3 统计分析 采用WHONET 5.6软件进行数据处理和统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2016年我院共分离到病原菌5 485株，其中革兰阴性菌3 858株，占70.3%，革兰阳性菌1 627株占29.7%。住院和门急诊患者分离株分别占74.8%（4 103株）和25.2%（1 382株）。菌种组成见表1。

表 1 5 485株临床分离细菌的分布Table 1 Distribution of 5 485 bacterial strains by species in 2016

细菌在各类标本中的分布，以清洁中段尿占比最高为24.57%，其余依次为痰液19.67%、伤口脓液/分泌物14.34%、血液9.48%、其他标本31.94%。尿液标本中前5位的细菌分别为大肠埃希菌（52.5%）、粪肠球菌（9.5%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、屎肠球菌（5.8%）、铜绿假单胞菌（3.5%）。下呼吸道标本（包括痰和肺泡灌洗液）中前5位细菌分别为流感嗜血杆菌（23.0%）、鲍曼不动杆菌（16.1%）、肺炎克雷伯菌（12.5%）、铜绿假单胞菌（10.9%）、肺炎链球菌（10.5%）。伤口脓液/分泌物标本前5位细菌分别为金黄色葡萄球菌（20.0%）、大肠埃希菌（16.0%）、铜绿假单胞菌（13.9%）、肺炎克雷伯菌（8.4%）、阴沟肠杆菌（5.7%）。血液标本前4位细菌分别为大肠埃希菌（36.2%）、凝固酶阴性葡萄球菌（17.8%）、肺炎克雷伯菌（15.3%）、金黄色葡萄球菌（9.1%）。

革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌最常见，占所有分离菌的42.4%（2 326/5 485），主要为大肠埃希菌23.0%（1 263/5 485）、肺炎克雷伯菌11.1%（610/5 485）、阴沟肠杆菌2.9%（157/5 485）；不发酵糖革兰阴性菌占18.3%（1 003/5 485），主要为铜绿假单胞菌8.4%（460/5 485）、鲍曼不动杆菌7.2%（396/5 485）、嗜麦芽窄食单胞菌2.6%（142/5 485）；其他革兰阴性菌为流感嗜血杆菌7.7%（420/5 485）、卡他莫拉菌2.4%（132/5 485）。革兰阳性菌最常见的为金黄色葡萄球菌8.3%（454/5 485）、粪肠球菌4.2%（230/5 485）和肺炎链球菌3.8%（207/5 485）。

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率

2.2.1 葡萄球菌属细菌 MRSA和MRCNS的检出率分别为18.3%（83/454）、72.5%（232/320）。MRSA对青霉素、克林霉素、红霉素、四环素的耐药率都超过50%，对庆大霉素、利福平、莫西沙星的耐药率均低于10%。相较于MRSA，MSSA耐药率普遍较低，除了青霉素耐药率为90.0%外，对测试抗菌药物的耐药率均低于50%，其中对克林霉素、红霉素、四环素的耐药率均维持在30%左右，对甲氧苄啶-磺胺甲唑为10.5%，其余耐药率均低于10%。MRCNS除对呋喃妥因耐药率低于10%，以及庆大霉素、利福平、莫西沙星外，其余测试药物耐药率都超过50%。MSCNS耐药率普遍低于MRCNS，只有对青霉素、红霉素的耐药率超过50%，对庆大霉素、利福平、莫西沙星的耐药率均低于10%。未发现万古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁耐药的葡萄球菌。见表2。

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 共检出369株肠球菌，其中屎肠球菌占35.0%（129株），粪肠球菌占62.3%（230株），其他肠球菌占2.7%（10株）。屎肠球菌对大多数测试抗菌药物耐药率明显高于粪肠球菌，除了利奈唑胺（0）、奎奴普丁-达福普汀（3.1%）耐药率低于粪肠球菌；对万古霉素耐药率为0.8%，其他药物均高于50%。检出1株耐万古霉素屎肠球菌，来源于腹水标本。3.9%（9/230）粪肠球菌对利奈唑胺耐药，均经过E试验复核。见表3。

2.2.3 链球菌属 共检出339株链球菌，肺炎链球菌检出率最高，全部为非脑膜炎株，占61.1 %（207株）， β溶血链球检出率31.6%（107株），α溶血链球菌检出率7.4%（25株）。无论成人株还是儿童株，肺炎链球菌对克林霉素、红霉素和四环素耐药率都很高，均超过90%。β溶血链球菌除奎奴普丁-达奴普汀（0.9%）、氯霉素（4.8%）外，对大部分测试药物耐药率都低于肺炎链球菌，对青霉素、头孢噻肟和万古霉素都高度敏感，没有发现耐药株。检出2株PRSP，检出率为1.0%（2/207），分别来源于神经外科和儿科的痰标本。见表4。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

表4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

2.3.1 肠杆菌科 1 263株大肠埃希菌中ESBL阳性率为49.0%（619株），ESBL阳性株对氨苄西林、β内酰胺酶抑制剂复方（除哌拉西林-他唑巴坦）、头孢菌素类（除头霉素类）、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率都明显高于非产ESBL株。无论产ESBL与否，1 263株大肠埃希菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星、呋喃妥因都高度敏感，耐药率均低于5%。636株克雷伯菌属细菌ESBL阳性率为31.8%（202株），低于大肠埃希菌， ESBL阳性株对大部分测试抗菌药物的耐药率明显高于ESBL阴性株，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星都高度敏感，耐药率均低于5%。见表5。5类肠杆菌科细菌对氨苄西林高度耐药，耐药率均超过50%，5种头孢菌素类抗菌药物中，肠杆菌科细菌对头孢唑林耐药率最高，都超过30%，对头孢替坦、头孢吡肟比较敏感，耐药率都低于20%。肠杆菌科细菌对厄他培南、亚胺培南高度敏感，耐药率均低于10%。见表6。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对β内酰胺酶抑制剂复方、第三和第四代头孢菌素、头霉素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类敏感性较好，耐药率均在20%以下，对亚胺培南耐药率12.7%。鲍曼不动杆菌对受试药物耐药率普遍高于铜绿假单胞菌，除了阿米卡星耐药率均超过50%，对亚胺培南耐药率60.6%，未检出泛耐药鲍曼不动杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素敏感率都在85%以上。见表7。

表5 产与非产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents（%）

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 （续）Table 6（continued）（%）

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革兰阴性杆菌 420株流感嗜血杆菌中儿童分离率83.8%（352株），远高于成人分离率16.2%（68株）。β内酰胺酶总检出率为46.4%（195/420），儿童检出率50.0%（176/352）高于成人检出率27.9%（19/68）。420株流感嗜血杆菌对氨苄西林、头孢克洛、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率超过55%。见表8。卡他莫拉菌除了甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率73.4%，对阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟、头孢克洛、氧氟沙星、氯霉素、四环素都比较敏感，耐药率均低于15%。见表9。

2.3.4 CRE 2016年我院共分离CRE 36株，占肠杆菌科1.6%（36/2 316），分别为阴沟肠杆菌17株，大肠埃希菌11株（产ESBL7株，非产ESBL4株），肺炎克雷伯菌8株（均非产ESBL），其耐药率见表10。

3 讨论

我院2016年全年耐药性监测数据与2015年CHINET数据大致相似[2]。MRSA检出率（18.3%），低于CHINET检出率（42.2%），根据其分布，引起的儿童社区获得性肺炎、伤口感染以及中耳炎占大多数，不可忽视。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS检出率为72.5%，与2015年CHINET数据（82.6%）相近，主要来自骨科病区16.4%（38/232）、重症监护病区13.8%（32/232）、泌尿外科病区9.9%（23/232），从其分布来看，导致的医源性感染已呈愈加严重的态势，检出率高的科室多存在介入性操作，包括吸痰器、呼吸机、湿化瓶、留置导尿管、留置静脉导管等，在频繁地进行这些操作时，如若没有做好相关的器械卫生、手卫生、环境卫生，感染免疫力低下者的概率就大大增加，MRCNS的高检出率表明，控制MRCNS所致医源性感染迫在眉睫。未发现耐万古霉素、利奈唑胺葡萄球菌，这2种药物仍可作为多重耐药葡萄球菌尤其是MRSA的一线药物[3]。粪肠球菌检出率（4.2%）高于屎肠球菌检出率（2.4%），本次发现9株（3.9%）粪肠球菌耐利奈唑胺，1株耐万古霉素屎肠球菌。

表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

表9 卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of M. catarrhalis to antimicrobial agents（%）

表10 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

链球菌中肺炎链球菌占61.1%。无论儿童株还是成人株，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素基本耐药，耐药率在90%左右，与国内报道一致[2，4]。对阿莫西林、头孢噻肟、左氧氟沙星、奎奴普丁-达福普汀都高度敏感，耐药率在10%左右。仅检出2株PRSP，分别来自神经外科和儿科病区患者的痰标本。肺炎链球菌不产生β内酰胺酶，对青霉素的耐药机制主要是改变细胞壁上的青霉素结合蛋白，使之对抗生素的亲和力降低，导致其对抗菌药物不敏感或耐药[5]。尽管肺炎链球菌对青霉素的敏感率近年来有所下降，但其仍是临床治疗肺炎链球菌社区获得性肺炎的有效药物[4]。未检出耐万古霉素的链球菌。

表10 （续）Table 10（continued）（%）

碳青霉烯类药物具有广泛的抗菌活性，常作为临床最后一道防线来对抗多重耐药的肠杆菌科细菌，但近年来随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用，CRE的出现及不断增多又给临床带来了更大的威胁。2016年我院2 316株肠杆菌科细菌中共检出36株CRE，分别是阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。由于本院未做肠杆菌科的美罗培南药敏试验，所以CRE有可能漏检。CRE耐药的主要机制是产碳青霉烯酶，尤其是KPC酶[6-7]。CHINET数据显示，CRE以肺炎克雷伯菌多见[2，8-11]，我院则以阴沟肠杆菌最为多见。目前在阴沟肠杆菌中发现的碳青霉烯酶主要是Ambler A类（KPC），其他B类（IMP/VIM），D类（OXA-48）及NDM-1型发现较少[12]。我院36株CRE的基因型是何种型别有待于进一步研究。CRE中产ESBL的大肠埃希菌占19.4%（7/36），8株肺炎克雷伯菌全部不产ESBL，这可能是由于方法学的限制导致ESBL假阴性结果。

不发酵糖革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌耐药形势最为严峻，除了阿米卡星，对所有测试药物耐药率均超过50%，对亚胺培南耐药率达到60.6%。396株鲍曼不动杆菌主要分离自ICU、神经外科病区、骨科病区；标本来源的呼吸道标本包括痰和支气管肺泡灌洗液、非切口分泌物、清洁中段尿。文献报道，多重耐药鲍曼不动杆菌高检出率、定植率多与患者基础疾病重、无自主意识导致侵袭性操作过多（呼吸机插管、气管切开、鼻饲、胸腹部引流管、留置导尿管、静脉留置针等）、抗生素特别是广谱类抗生素的应用方式有关[13]，因此我们应做好病房环境消毒、重视手卫生，防治医患人员交叉感染、恰当应用抗生素防止滥用、误用。

总之，2016年我院细菌耐药形势依然严峻，细菌耐药性监测、病房管理、用药管理、感染防控等的规范化对减缓耐药菌特别是多重耐药、广泛耐药菌的流行与扩散至关重要。

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