颈部淋巴结结核伴脓肿形成95例临床分析

宗 华， 秦 杰， 李红春， 朱立元

应用抗结核药物是颈部淋巴结结核（cervical tuberculous lymphadenopathy， CTL）最基本、最主要的治疗方式，绝大部分患者经过正规抗结核治疗都能治愈。但仍有10.1%～31.6%患者病情进展，发展到脓肿形成阶段[1-5]。深圳市第三人民医院普外科2012年2月－2014年5月共收治95例CTL伴脓肿形成（CTL with abscess formation，CTLAF）患者，本文回顾该95例患者临床资料，以初步分析该类患者临床特点。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 研究对象为2012年2月－2014年

5月我科收治住院的95例CTLAF患者，所有患者皆由术后病理确诊为CTL。

1.1.2 诊疗方案 术前准备包括完善术前常规检查，并检测淋巴细胞（结核）免疫3项分析[结核菌抗原特异性IFN-γElispot检测，包括：结核蛋白特异性细胞IFN-γ，结核多肽抗原细胞IFN-γ（PB+P8.10），结核多肽抗原细胞IFN-γ（P8.10）]，行胸部CT平扫判断有无合并肺结核，颈部增强CT或者MR检查了解颈部淋巴结结核病灶分布情况。所有患者都采用手术为主的外科治疗，以及口服抗结核药物，方案为3HRZE/6HRZ（H，异烟肼0.3 g 1次/d；R，利福平0.45 g，1次/d；Z，吡嗪酰胺0.5 g，2次/d；E，乙胺丁醇0.75 g，1次/d。HRZE治疗3个月，序贯HRZ治疗6个月）。外科治疗策略主要包括：①脓肿切开引流术的伤口换药处理。对于脓肿处皮肤感染严重的患者，因为如果清创后一期缝合伤口，伤口再次感染可能性很大；或对于皮肤出现坏死的，皮肤缺损范围大，不能行伤口一期缝合，这2种情况采用脓肿切开引流术。术后应用利福平、异烟肼纱条引流换药，直至伤口愈合。②脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术。对于脓肿局部皮肤无明显红肿、发黑等感染坏死表现，为深部冷脓肿的，因皮肤、皮下组织，甚至颈阔肌等深筋膜结构无明显感染，可以一期缝合伤口，只要清创彻底，引流通畅，伤口通常都能一期愈合。所以，这种情况采用颈部横行大切口，清除脓肿和周围病变淋巴结，留置负压引流后伤口一期缝合。③溃疡、窦道清除和病灶清扫术。对于伤口愈合后再次破溃流脓的，因前次手术创面粘连形成，再次手术风险加大，术前需经颈部增强CT或MRI仔细评估（确定病灶范围，了解病灶与颈部重要血管和神经关系），行颈部溃疡、窦道切除、病变淋巴结清扫术。皮损范围较小的一期缝合伤口；皮损范围较大的，术后经换药伤口稳定后再次清创，行皮瓣转移术。

1.2 方法

1.2.1 标本送检项目 所有患者手术后切除组织和病变淋巴结标本送病理检查；根据经治医师习惯对标本进行PCR结核杆菌DNA定量检测，结核分枝杆菌培养，以及结核分枝杆菌复合群耐药基因测定（基因芯片法）。

1.2.2 随访 所有患者通过电话随访，了解伤口愈合时间，抗结核药物治疗时间。

1.2.3 临床数据记录 记录所有95例患者性别、年龄、颈部淋巴结结核病史时间，以及既往是否有手术史，既往抗结核治疗情况，是否合并肺结核，颈部病变解剖位置等临床资料，并记录标本送检情况。其中计量资料应用SPSS 19.0软件分析，符合正态分布数据用均数±标准差表示，不符合正态分布的用中位数表示。

2 结果

95例患者中男39例，占41.1%，女56例，占58.9%。年龄4～55岁，平均（27.8±8.2）岁，主要年龄分布为19～36岁，占所有患者的82.1%；发病时间（从发现颈部淋巴结肿大到形成脓肿而住院的时间）经正态性检验发现数据不符合正态分布，中位发病时间为4个月。颈部脓肿在右侧颈部47例，占49.5%；左侧45例，占47.4%；双侧都有脓肿的有2例，占2.1%；脓肿出现在颈前区1例，占1.1%。颈部淋巴结病变分布的区域从Ⅰ区到Ⅵ区都有，按区域统计如表1。由此表可以发现Ⅳ区病变最为多发，其次为Ⅴ区，接着是Ⅱ区、Ⅲ区，Ⅰ区和Ⅵ区较少见。其中病变累及2个区或以上的患者44例，仅累及1个区域的患者51例。95例患者中有34例合并肺结核，占比35.8%；36例患者在此次CTL病史之前曾经有过抗结核药物治疗史，占比37.9%；在住院前有51例行正规抗结核治疗， 10例未行正规治疗，34例未治疗。69例患者未进行过任何手术治疗， 26例曾有手术史，所行手术包括颈部淋巴结活检术，脓肿切开引流换药治疗等方式，部分病史不详，患者无法提供具体手术方式，行3次以上手术的有5例患者。

95例患者中65例患者行脓肿切开引流术和伤口换药，占68.4%；22例行脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术，占23.2%；8例行溃疡、窦道清除和病灶清扫术，占8.4%。术前抽血化验行淋巴细胞（结核）免疫3项分析74例患者，结果阳性者有54例，占73.0%。手术后标本全部送病理检查，结果全部符合结核诊断；其中有85例标本送检行PCR结核分枝杆菌DNA定量检测，65例患者检测结果阳性，占76.5%；送检行结核分枝杆菌培养84例，其中阳性20例，占23.8%；送检行结核分枝杆菌复合群耐药基因测定60例，其中对1种或1种以上抗结核药物耐药的共有36例（60.0%），耐多药的9例（15.0%），链霉素耐药16例，异烟肼耐药11例，利福平耐药9例，乙胺丁醇耐药6例。

表1 颈部结核病灶分布区域Table 1 Distribution of cervical tuberculous lymphadenitis lesions

本组95例患者通过电话联系随访，确定伤口愈合时间及抗结核药物治疗时间，其中21例患者失访。行脓肿切开引流术和伤口换药处理患者平均伤口愈合时间（2.11±1.76）个月，其中18例患者伤口愈合后又再次破溃形成溃疡；另两种外科处理方式中除2例患者术后创面较大，于第1次手术后1个月再次手术行皮瓣转移后愈合，其余患者伤口术后一期愈合。所有随访患者术后抗结核治疗时间（9.50±3.80）个月。

3 讨论

我国是世界结核病高发地区，随着人口流动性加大，结核病呈现新的流行趋势[7]。深圳是全国流动人口最多的城市之一，本研究中95例CTL患者除7例为户籍人口（祖籍非深圳），其余皆为来深圳务工人员，发病年龄主要分布于19～36岁，可能也与主要为务工人员有关。

本研究中患者从发现淋巴结肿大到脓肿形成，发病时间差别较大，可能与对颈部肿大淋巴结关注程度有关。本研究95例患者中有34例合并肺结核，考虑颈部结核病变为肺结核继发，其余占多数的患者皆考虑为原发性CTL。

CTLAF是CTL的难治阶段，因为病变中往往包含各种结核病理特点，且部分患者已经经过抗结核治疗，说明抗结核药物治疗效果不佳。本研究中就有51例曾行正规抗结核治疗，仍然发展到脓肿形成阶段，说明CTLAF有其特殊的形成原因，值得进一步探讨。

本研究95例患者CTL好发颈部区域为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区，Ⅳ区最为常见。这与颈部淋巴结分布区域有关，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区为颈外侧浅、深淋巴结群位置，沿颈外静脉及颈内静脉、颈总动脉分布，为枕、乳突、耳下淋巴结和乳突、腮腺、颏下、颌下等淋巴结的回流淋巴结；这些头颈部的淋巴，在颈右侧汇入右侧静脉角，在颈左侧汇入左侧静脉角[8]，所以颈静脉角所在的Ⅳ区是淋巴结结核侵犯最常见的部位。

CTLAF常见的外科治疗手段有脓肿抽吸术、脓肿切开引流术、脓肿清除术以及脓肿清除并区域淋巴结清扫术[9-11]。因为淋巴结结核治疗后仍有复发可能，不少患者可能要经历多次手术。本研究中有26例患者曾有手术史，5例有3次以上手术史，其中1例患者行5次手术。

临床实践中注意到CTLAF也有其特定的发展过程，通常颈部病变淋巴结融合后坏死，形成深部冷脓疡，此时皮肤、皮下组织、颈部肌肉等组织未受炎症波及，无大范围组织感染坏死表现；随着病程进展，感染范围扩大，周围肌肉、皮下组织，甚至皮肤受炎症波及出现坏死，直至脓肿破溃形成溃疡；部分患者多次手术仍有脓肿残留，或者手术后伤口一直未愈合形成窦道。对于病程的不同阶段，应该采取不同的治疗策略。本研究中所采用的3种手术方式，基本可以处理所有CTLAF，在不同情况采用不同的手术治疗方案：①对于脓肿处皮肤感染严重，或皮肤出现坏死的，采用脓肿切开引流术和伤口换药方案；②对于脓肿局部皮肤无明显红肿、发黑等感染坏死表现，为深部冷脓肿，采用脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术方案；③对于伤口愈合后再次破溃流脓的，经颈部增强CT或MRI评估后，采用溃疡、窦道清除和病灶清扫术处理方案。本组95例患者按照不同情况采用3种不同的外科治疗方案，从74例随访到的患者情况可以看出，脓肿切开引流术和伤口换药处理外科治疗时间较长，18例患者伤口痊愈后又再次破溃而复发。回顾此18例患者临床资料特点发现，这些患者多为多间隙脓肿、深部脓肿，同时伴有皮肤感染坏死表现。而脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术和溃疡、窦道清除和病灶清扫术外科治疗周期短，无一例复发，治疗效果较好。所以，对于深部脓肿和多间隙脓肿患者，建议发现后尽快手术，不要等到脓肿穿透颈部表层组织，早期通过实施脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术，可以缩短治疗周期，降低复发率。

CTL诊断的方法通常有细针穿刺细胞学检查、手术活检病理检查、组织培养结核分枝杆菌检查，分子检测，以及结核菌素试验等手段[12]。本研究中送检手术病理检查全部支持结核诊断，所以病理检查还是诊断该病的最直接方法。淋巴细胞（结核）免疫3项检查采用我院自主研发并投入生产的结核菌抗原特异性IFN-γ Elispot试剂，该检测项目较目前常规应用的结核菌检查（包括结核菌培养和结核菌DNA PCR检测）具有显著较高的灵敏度，比我国广泛使用的PPD皮试诊断活动性结核方法，同样具有明显优势[13]。本研究采用该法行外周血检测，阳性率为73.0%，手术标本TBDNA送检阳性率为76.5%，这2项阳性率较高，所以可作为辅助诊断依据。标本行结核菌培养检出率较低，为23.8%，可能与标本获取部位和组织成分有关；结核分枝杆菌复合群耐药基因检测耐药60例，其中对1种或1种以上抗结核药物耐药的36例（60.0%），可能颈部淋巴结结核控制不佳，进而发展到脓肿形成与结核菌耐药有关，但本次入组样本量较少，需进一步行前瞻性随机对照研究确定。

综上所述，CTL从单纯淋巴结肿大阶段到脓肿形成阶段，是该病逐渐进展的过程，是什么原因导致即使在正规抗结核治疗的情况下仍有部分患者效果不佳，值得深入探讨。手术病理活检是确诊结核最直接依据，病变组织TB-DNA检查和抽血化验淋巴细胞（结核）免疫3项分析也可以作为辅助诊断依据。CTLAF的好发部位为颈部淋巴结回流区域Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区，外科医师需熟悉该部位解剖，手术时结合影像学资料合理设计手术切口。颈部外科手术是CTLAF的必要治疗手段，根据病情可以采取本文介绍的这3种外科处理方案，暨脓肿切开引流术和伤口换药处理、脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术和溃疡、窦道清除和病灶清扫术。

本研究虽然初步分析了CTLAF的临床特点和外科治疗转归情况，但仍需进行系统的、前瞻性的临床研究，为CTLAF提供更有效的治疗方法。

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