类鼻疽骨髓炎3例并文献复习

邹文茂 ， 李景辉， 曹玉芳， 刘芙蓉

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌感染引起的一种人畜共患疾病，最常见于东南亚和澳大利亚北部[1-3]，也广泛分布于我国南方地区，如海南、广东、广西和福建[4]。1912年由Whitmore 和Krishnaswami首次报道[5]。此后国内外陆续有文献报道。与其他感染相似，其临床表现多种多样，各器官均可受累[6]。在澳大利亚，类鼻疽最主要的表现是肺炎（51%），而类鼻疽骨髓炎比较少见，发生率约为4%～12%[7-11]，国外多以个案形式报道，国内少见相关报道，本研究回顾性分析我院2007－2017年收治的类鼻疽骨髓炎的病例资料，并结合同期国内外文献报道总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 我院类鼻疽骨髓炎病例资料 2007－2017年我院共收治类鼻疽骨髓炎3例，影像学均有骨髓炎的改变，细菌培养结果均为类鼻疽伯克霍尔德菌，见表1。

表1 3例类鼻疽骨髓炎病例资料Table 1 Clinical data of 3 cases of osteomyelitis caused by Burkholderia pseudomallei

1.1.2 病例分析 根据我院2007－2017年收治的3例类鼻疽骨髓炎，回顾性分析其临床特点，包括一般情况、危险因素、感染部位、临床表现、细菌培养、影像学特点、治疗与预后等。

1.1.3 文献报道类鼻疽骨髓炎的病例检索 分别以“类鼻疽骨髓炎”、“类鼻疽”和“骨髓炎”、“类鼻疽伯克霍尔德菌”和“骨髓炎”为检索词，检索时间为2007年4月1日－2017年4月1日，检索中国知网、万方数据库及维普数据库。并以“melioidosis osteomyelitis”、“melioidosis”和“osteomyelitis”、“burkholderia pseudomallei”和“osteomyelitis”为检索词，搜索英文PubMed数据库。资料收集包括年龄、性别、危险因素、临床表现、感染部位、细菌培养、治疗方案及预后等。

1.2 诊断标准

临床表现，主要有感染部位的疼痛和活动受限等，多伴有发热等全身症状，感染标志物如血常规、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等异常，影像学可见骨髓炎的征象，细菌培养为类鼻疽伯克霍尔德菌是确诊的金标准。

2 结果

2.1 病例介绍

2.1.1 病例1 男 32岁，因“右下肢疼痛伴活动受限3个月，发热3 d”于2016年2月2日入我院。外院曾予处理（具体不详）未见好转。既往糖尿病病史2年。体格检查T 39.8 ℃，右髋及膝关节活动中度受限，右大腿前内侧可触及一大小约18 cm×5 cm的肿块，质软，局部皮温较高，压痛明显。CT提示骨髓炎并周围脓肿形成可能（图1）。入院诊断为：① 慢性股骨骨髓炎急性发作并周围脓肿形成，② 糖尿病。予以哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染等处理，并行右大腿清创、开窗减压、封闭负压引流，术中见右股骨中段周围肌间隙、骨髓腔内大量黄色脓性分泌物并送细菌培养。分泌物、血培养均获类鼻疽伯克霍尔德菌，术后先后予以左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦抗感染、持续引流等处理，体温逐渐下降，感染控制可，2月26日MRI示右股骨周围脓肿较前明显减少，右侧大腿软组织肿胀明显减轻，2月28日如厕时摔倒并右下肢骨折，X线示右股骨中段骨折（病理性骨折）。予以右大腿夹板固定、胫骨结节牵引等处理，恢复可，3月9日X线示骨折断端对位尚可。3月22日出院，出院后口服阿莫西林-克拉维酸。5月25日复查MRI示右侧大腿软组织肿胀，较前明显减轻。2017年1月5日复查X线示骨折线模糊，骨痂较前增多。

图1 右下肢的CTFigure 1 CT scan of right lower extremity

2.1.2 病例2 男 54岁，因“左髋部疼痛伴发热1周”于2016年9月8日入我院。既往有糖尿病病史。体格检查T 38.1 ℃，左髋表面皮肤无红肿，皮温不高，左髋关节被动活动时疼痛加剧。辅助检查血培养阴性，9月8日MRI示左髋关节腔内积液，左髋周围肌肉异常信号。入院诊断：①左髋部疼痛原因待查，软组织感染？关节炎？骨髓炎？②糖尿病。予以头孢曲松钠抗感染等处理，体温继续升高，感染加重，9月13日在B超引导下行左腹股沟区穿刺，引流出约7 mL淡黄色液体细菌培养为类鼻疽伯克霍尔德菌，多次复查血培养为类鼻疽伯克霍尔德菌，9月15日MRI示左髋关节腔内积液，左髋周围感染并小脓肿形成，左髋臼、左耻骨上下支、坐骨支骨髓炎，肿胀较前加重。9月20日行左腹股沟区病灶清除术，术后根据细菌培养及药敏试验先后予以头孢他啶、亚胺培南等抗感染治疗，体温逐渐正常，病情好转，多次复查血培养阴性。10月17日MRI示左股骨头及颈、左髂骨、左侧耻骨上下肢、坐骨支骨髓炎（图2），较9月15日MRI 病灶范围增大，左盆壁、左髋周围软组织肿胀，考虑感染并小脓肿形成，较前肿胀加重。但症状得到缓解，遂于10月24日转外院，出院诊断：①左髋多发性骨髓炎和关节炎并周围软组织脓肿，②糖尿病。

图2 骨盆的MRIFigure 2 MRI image of pelvis

2.1.3 病例3 男 51岁，因“反复发热2年余，再发4 d”于2017年2月12日入我院。2年前因右下肢外伤后2个月余出现发热，就诊外院后完善影像学检查和血培养、骨髓培养为类鼻疽伯克霍尔德菌，确诊为类鼻疽骨髓炎，经伤口切开引流并骨髓开窗引流及抗感染后好转出院。出院后自行停止口服抗生素，其后反复发热，均未积极治疗。4 d前再次发热，高达39 ℃，外院予处理未见好转遂入我院。既往有糖尿病病史。体格检查T 38 ℃，P 168次/min，R 40次/min，SaO291%（面罩吸氧，氧流量6 L/min），神清，呼吸促，右胫骨前见化脓性伤口。血培养为类鼻疽伯克霍尔德菌，X线示右侧胫骨上段骨髓炎并软组织肿胀（图3）。入院诊断：① 慢性复发性类鼻疽骨髓炎伴皮肤软组织感染，② 糖尿病。予以美罗培南+万古霉素抗感染等处理，右胫骨化脓性伤口切开引流并留标本送细菌培养，结果为类鼻疽伯克霍尔德菌，病情进展迅速，出现休克、成人呼吸窘追综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、播散性血管内凝血（DIC）、消化道大出血等多脏器功能衰竭，予以抗休克、呼吸机辅助呼吸、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、输血、止血等治疗，并根据药敏试验结果加用甲氧苄啶-磺胺甲唑，病情继续加重，于2月19日死亡。

2.2 药敏试验结果

病例1的药敏试验显示对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南等敏感，对甲氧苄啶-磺胺甲唑、妥布霉素、阿米卡星耐药。病例2的药敏试验显示对头孢他啶和亚胺培南敏感，对阿莫西林-克拉维酸和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药。病例3的药敏试验显示对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、甲氧苄啶-磺胺甲 唑敏感。

图3 右下肢的X线Figure 3 X-ray of right lower extremity

2.3 文献报道的类鼻疽骨髓炎的病例分析

2.3.1 搜索结果 3个中文数据库共收集文献1篇，通过阅读题目、摘要及全文后删除重复数据或文献、综述性文献，最终获得文献0篇，PubMed搜集文献101篇，最终获得文献8篇，见表2[6，12-18]。

表2 2007－2017年国内外文献报道的类鼻疽骨髓炎的特点分析Table 2 Characteristics of the Burkholderia pseudomallei osteomyelitis cases reported in China and abroad between 2007 and 2017

2.3.2 流行病学资料 文献报道的12例类鼻疽骨髓炎患者中，男11例，女1例；年龄25～63岁，平均44岁；均有疫区生活史；危险因素中糖尿病8例，嗜酒1例，肺部疾病1例，肝脏疾病1例，无危险因素4例。

2.3.3 临床特点 12例患者发热7例，无发热2例，未报道有无发热3例；最常见的感染部位为胫骨5例，颅骨3例，股骨2例；单发病灶2例，多发病灶10例，其中合并感染灶中脾、软组织、关节分别为4例、4例、3例；血培养、脓液培养为类鼻疽伯克霍尔德菌各有10例；12例均有骨髓炎影像学改变。

表2 （续）Table 2（continued）

2.3.4 药敏试验 缺乏相关详细的数据报道。

2.3.5 治疗 在9例报道了具体抗生素方案的患者中，强化治疗阶段中选用头孢他啶、甲氧苄啶-磺胺甲唑、碳青霉烯类分别有5例、5例、3例，治疗时间为2～20周，病原菌清除治疗阶段中选用甲氧苄啶-磺胺甲唑、多西环素分别有8例、5例，治疗时间为4～12个月；12例患者中，手术治疗9例，非手术治疗3例；治愈11例，死亡1例；随访6例中均未见复发。

3 讨论

类鼻疽是一种热带地区的地方性传染病[1-3]。也有文献报道，类鼻疽发病已超出了东南亚和澳大利亚北部等传统流行区域[1，19]。本院3例患者均在中国海南发病。该病的病原菌为类鼻疽伯克霍尔德菌，属革兰阴性需氧菌，存在于土壤和水里[20]，虽然可通过皮肤、吸入、摄入等途径感染，但经皮肤感染最常见[11]，所以与土壤和水密切接触的人群如农民、渔民、工人、园丁等是易感人群。糖尿病、大量酗酒、慢性肾脏病、慢性肺疾病等，尤其糖尿病为本病的危险因素[21]，文献显示类鼻疽患者中糖尿病组较非糖尿病组的并发症和复发率显著增加[10]。总结本院和文献共15例患者中11例患糖尿病，与上述文献报道一致。

本病的临床表现多种多样，俗称“似百病”。常见症状有发热、咳嗽、腹痛、肢体疼痛等。一项104例类鼻疽回顾性研究 显示所有患者均有发热，最高达41.5 ℃[22]。而发热、呼吸系统感染、软组织感染是类鼻疽急诊和入院的主要原因[23]。总结本院和文献[6,12-18]共15例患者中发热10例，无发热2例，未报道有无发热3例，与上述文献报道一致。感染部位可见于各个器官，有文献称类鼻疽骨髓炎是类鼻疽罕见但被公认的表现[7，24-26]。原发性类鼻疽骨髓炎的比例为1.3%，继发性类鼻疽骨髓炎为2.6%[20]。一项20年540例类鼻疽的前瞻性研究 显示类鼻疽关节炎和骨髓炎占4%[7]。蔡笃运等[22]报道类鼻疽骨髓炎的比例为4.8%。类鼻疽骨髓炎可累及各类骨和关节，尤其以胫骨、踝关节、膝关节最为常见[10]，本院和文献15例患者中，胫骨6例，股骨3例，颅骨3例。而合并糖尿病的患者更易有多发的病灶[27]，有文献报道50例类鼻疽骨髓炎和关节炎有80个骨和关节病灶[10]。本院和文献15例患者中，13例存在多发病灶，且多发病灶中以脾、软组织、关节最为常见。关节炎常合并邻近骨的骨髓炎，尤以膝关节炎合并股骨远端和胫骨近端骨髓炎与踝关节炎合并胫骨远端骨髓炎更为常见[10]，多发病灶与患者的预后相关，研究显示这类患者住院时间更长、就医更频繁、复发和发生并发症的比例更高[10]。类鼻疽骨髓炎除骨髓炎的表现外，往往合并有邻近皮肤软组织感染，本院和文献15例患者中软组织感染7例，类鼻疽骨髓炎既有发热的全身表现，还有局部的疼痛、红肿等炎症表现。如前所述，本病的临床表现缺乏特异性，仅凭临床症状不能确诊本病，需要相关的辅助检查，血常规、CRP、PCT均可提示感染的存在；影像学可表现为骨皮质的侵蚀破坏或囊性改变[20]。本院和文献15例患者的影像学均表现为骨髓炎，其中7例合并软组织肿胀或脓肿，如X线表现为骨皮质欠光整，可有不规则增厚，CT表现为骨小梁稀疏，髓腔相对扩大，腔内密度欠均匀，周围可见骨膜反应以及软组织肿胀或脓肿，MRI表现为骨和关节异常信号，周围软组织亦可表现为异常信号，其中MRI对早期的骨髓炎更加敏感。影像学检查不但为诊断本病提供依据，同时也为外科治疗提供解剖定位。但是影像学不能区分本病与其他感染性疾病、肿瘤、结节等。细菌培养结果对区分肿瘤、结节、结核和其他肉芽肿非常重要[20]，是诊断的金标准[11，28]。本院和文献15例患者均经细菌培养得到确诊，并提供药敏试验结果指导抗感染治疗。综上所述，对来自疫区的患者表现为骨髓炎时要考虑类鼻疽的可能[6，29-32]，本院和文献15例患者全部有疫区生活史，尤其有类鼻疽的危险因素且病灶为多发时就更应该考虑本病，临床上应积极行X线、B超、CT、MRI等检查明确定位诊断，同时积极行血液、脓液、骨髓等培养以便早期确诊和治疗。

类鼻疽伯克霍尔德菌培养时间长，虽然病灶局限者预后较好，但本病进展快，若发展至脓毒血症，死亡率会大幅升高，因此早期诊断和恰当的抗生素治疗必不可少[2，7，33]。有文献显示外科干预和抗生素联合治疗类鼻疽骨髓炎临床疗效最好[10]。首先对高度疑似类鼻疽的患者予以积极的经验性抗感染治疗。抗微生物治疗指南[34]中指出，初始强化治疗：头孢他啶 30～50 mg/kg静脉滴注每8小时1次或亚胺培南20 mg/kg静脉滴注每8小时1次，治疗至少10 d，病情改善后改口服治疗，成人甲氧苄啶-磺胺甲唑5 mg/kg（按甲氧苄啶计）每日2次联合多西环素2 mg/kg每日2次×3个月，而Wiersinga等[35]报道类鼻疽的治疗方案分为初期强化治疗和后期病原菌清除治疗。初期强化治疗的一线药物至少包含头孢他啶、亚胺培南或美罗培南等，二线药物包括β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸），静脉用药1～2周，病原菌清除治疗可采用口服方案，包括甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿莫西林-克拉维酸和多西环素，一般持续3～6个月[10，35]。这两者之间的治疗方案基本相同。另有文献报道对于骨髓炎推荐持续的静脉注射时间为4～8周[20]。文献显示对多发病灶或累及关节的骨髓炎，静脉抗生素治疗4周或不到4周的患者比治疗5周或更长时间的患者有较高的复发率[10]。类鼻疽骨髓炎病原菌清除治疗一般至少6个月较为安全[10]。本院的病例1、2患者在细菌培养结果出来之前均采用抗微生物治疗指南[34]与Wiersinga等[35]治疗方案中的抗生素，最后细菌培养的药敏试验结果也证实选用的抗生素均为敏感抗生素，病情得到控制，而总结的文献[6，12，14-18]中9例报道了抗生素治疗方案，均采用上述推荐的抗生素，其中8例痊愈出院。其次，对有局部感染病灶的患者，抗感染只是治疗的一部分，外科引流和清创术同样重要[20]。有文献报道恰当的抗生素治疗和积极、多次的关节冲洗、感染骨的广泛清创是治疗成功必不可少的条件[24，26]。本院和文献15例患者中，10例行外科干预的患者9例痊愈，1例死亡，因此，充分的引流、坏死组织的彻底清除、坏死脓腔的处理、充分的软组织覆盖和血运恢复的原则对骨髓炎的治疗很关键。但是，如果病情危重而没有彻底外科干预的条件，可行相对保守的外科干预如抽吸、切开并引流[10]。当然也不是每个骨髓炎和关节炎患者均需要外科干预。例如长骨没有脓肿的单个病灶或椎骨骨髓炎，可行非手术治疗而痊愈[10]。因此本院和文献15例患者中，5例未行外科干预的患者4例痊愈。全程而规范的治疗是重要的，有证据显示不充分的治疗往往与复发密切相关[21]。本院中的第1例患者经早期的强化治疗后痊愈出院，继续完成了规范的病原菌的清除治疗，多次复查未见复发，文献共12例患者全部进行了病原菌的清除治疗，其中随访的6例均无复发。而本院第3例患者为慢性复发性的类鼻疽骨髓炎，2年前初发时因积极的抗感染和外科干预病情得到控制，但出院后因自行停用后期病原菌清除治疗阶段的抗生素而多次复发，最终发展为脓毒症休克、多脏器功能衰竭而死亡。所以积极有效的外科治疗和抗感染治疗均是治疗本病不可或缺的一部分，而全程的、规范的抗感染治疗是预防本病复发的一个很重要的环节。

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