两种髋关节入路的THA术后髋关节本体感觉的分析

张静宇

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150000)

近年来，全髋关节置换用于治疗各种髋关节疾病，例如骨关节炎、类风湿性关节炎、perthes病和股骨头缺血性坏死等。虽然全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)可以有效地缓解疼痛恢复髋关节的功能，但是脱位是令人担忧的并发症，也是引起THA翻修的最常见原因。很多因素可以引起THA术后脱位，例如髋臼的前倾不足、关节周围软组织张力的下降。据报道，采用后外侧入路(posterolateral approach，PL)入路的THA脱位常发生在术后的第1年，而前外侧入路(anterolateral approach，AL)入路发生的更迟一些。假体置入后不稳会导致术后的脱位，髋关节不稳定分为两种：一种是髋关节结构破坏导致的机械性不稳定，另一种是由于关节本体感觉破坏引起的功能性不稳定[1]。虽然机械性不稳[2]是一个很重要的导致关节脱位的因素，但是一些患者在术后10年后仍会发生脱位，显示引起脱位的原因不只是机械性因素，还有由于关节本体感觉破坏引起的功能性不稳定[3]。因此，我们分析了采用不同手术入路的THA的髋关节位置觉是否存在显著性差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年6月至2015年7月于接受THA的患者中，排除不能理解测量方法、患有痴呆的患者，有58例患者纳入研究。男性10例，女性48例；年龄40～84岁，平均年龄63.1岁。健康的没有影像学改变的对侧髋关节作为对照组，其中2例髋关节因发育不良、4例因早期股骨头坏死、2例因大骨节病、2例因早期骨关节炎而从对照组中排除。采用两种手术入路行THA置换，一种是AL，另一种是PL。AL组包括30个髋关节，PL组39个髋关节，对照组是37个髋关节。AL组共29例，其中患者男4例，女性25例；年龄45～82岁，平均年龄(63±11.3)岁；14个右髋关节，16个左髋关节，其中1例女性患者行双侧THA。PL组共29例，其中男6例，女23例；年龄43～83岁，平均年龄(63.4±10.6)岁；20个右髋关节，19个左髋关节，其中3例男性患者和7例女性患者行双侧THA。对照组共37例，其中男4例，女33例；年龄40～84岁，平均年龄(63.8±11.9)岁；19个右髋关节，18个左髋关节。AL组中22个髋关节是骨关节炎，6个股骨头坏死，2个类风湿性关节炎。PL组中24个髋关节是骨关节炎，10个股骨头坏死，5个类风湿性关节炎。对照组中的髋关节既没有关节间隙的狭窄也没有股骨头或者髋臼的骨关节炎表现。检查项目包括：VAS评分、UCLA评分、Oxford髋关节评分和Harris评分。测量髋关节位置觉的方法：检查者使用手动装置测量关节的位置觉，使用测角器来测量角度。让患者坐位且测量期间闭上双眼。髋关节内旋、外旋到20°时，让患者保持5 s，然后要求患者记住这个角度。之后关节返回到中立位0°并要求患者重复这个动作，当患者认为达到了记忆中的角度时停止旋转髋关节，实际的测量角度作为角度重新定位值。采用主动和被动旋转的方法分别进行测量，被动旋转的速度是2°/s，每次测量完成3次。

1.2 手术方法 PL组患者采用后外侧入路紧贴大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌，保留少许前述短外旋肌群的附着处，在人工髋关节复位后将关节囊和短外旋肌群用可吸收线缝合至短外旋肌在股骨大转子的附着处。AL组患者则沿股骨颈切开髋关节囊前部，于髋臼上缘和股骨颈基底部横向切开关节囊，在人工髋关节复位后把关节囊瓣绕至股骨颈前方，然后适度重叠缝合，将关节囊切缘用可吸收穿骨针和股骨颈基底部前侧松质骨面以及附着的腱性组织缝合。

1.3 统计方法 绝对复位角度误差(the absolute reproduced angle error，ARAE)定义为重新定位的角度与20°的差值。另外，相对复位角度误差(the relative reproduced angle error，RRAE)定义为复位角度最大值和最小值之间的差。曼-惠特尼U检验、t检验、Kruskal-Wallis检验用于统计分析。

2 结 果

AL组术后平均随访时间是(20.9±17.4)个月，PL组术后平均随访时间是(40.2±10.2)个月。在VAS、UCLA活动水平评分、Oxford髋关节评分、Harris评分上，三组之间比较差异无统计学意义(见表1)。在主动或被动内旋20°、外旋20°的角度复位上三组之间比较差异无统计学意义(见表2)。

主动内旋的ARAE在AL组、PL组和对照组三组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。主动外旋的ARAE在AL组和PL组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，在AL组和对照组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，在PL组和对照组之间比较差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。被动内旋的ARAE、被动外旋的ARAE在AL组、PL组、对照组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

主动内旋的RRAE在AL组和PL组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，在PL组和对照组之间比较差异也有统计学意义(P<0.05)，在AL组和对照组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。主动外旋的RRAE在AL组、PL组、对照组之间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。被动内旋的RRAE、被动外旋的RRAE在AL组和PL组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，在PL组和对照组之间比较差异也有统计学意义(P<0.05)，在AL组和对照组之间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表1 三组术后临床评分比较分)

表2 三组旋转角度重新定位比较

表3 三组绝对复位角度误差比较

表4 三组相对复位角度误差比较

3 讨 论

近年来，为了减少对髋关节周围软组织的损伤，前外侧入路行THA逐渐被应用，可能减少了术后脱位的发生。1999年Li[4]报道了THA术后的脱位率是3.9%，而Mirza等[5]于2014年报道的脱位率只有0.7%。Berry等[6]报道了根据手术入路的不同，脱位率亦不同，前外侧入路为1.7%，后外侧入路为2.3%。Masoins等[7]报道前外侧入路、后外侧入路的脱位率分别是2.18%、3.23%。然而，Dudda等[8]报道了采用PL入路的脱位风险是AL入路的6倍。

之前的一些研究显示了髋关节的机械性感受器对于关节的位置感觉作用不大，而主要是关节周围软组织在起作用[9-10]。然而，Moraes等[11]报道了控制髋关节特殊位置觉的机械性感受器位于关节囊(在韧带和盂唇周围)。当通过不同手术入路保留关节囊时，仍有报道对关节的位置感觉有影响[12]。可能是由于AL入路比PL入路更好的保留了关节后方的软组织，保留了参与关节稳定性的本体感受器。

在一项髋关节位置觉的对比研究中，Pickard等[13]报道了在老年和年轻患者中的内外旋的角度测量。内旋的误差较小，相对准确些，然而主动旋转比被动旋转更准确些。也显示了年龄与角度复位的准确性没有多大关系。而在另一项测量健康成人(年龄18～30岁)主动、被动位置感觉的研究中，Benjaminse等[14]报道了被动动作更准确。另一项对比THA和髋关节表面置换的研究中，表面置换拥有更好的本体感觉[15]。基于之前的一些研究，至今我们仍不清晰是主动动作还是被动动作更准确些，也不知道是否和年龄有关系。不同的研究采用了不同的测量方法，因此，至今对此还没有一个共性认识。

髋关节周围的肌肉随着髋关节的主动运动而运动，因此需要后侧软组织的本体感觉和拮抗肌肉来控制那些动作。相比之下，在髋关节的被动运动过程中，周围的肌肉不参与运动，所以只有后侧软组织的本体感觉参与控制关节运动防止脱位。在我们的研究中，无论是主动运动还是被动运动的角度复位误差在AL组和对照组中是相似的，在AL组和PL组中差异有统计学意义。AL入路保留了既控制主动又控制被动运动的关节囊，因此更好的保留了患者的本体感觉。

在我们的研究中，我们测量了AL组、PL组和对照组中髋关节的旋转角度，在所有的患者评分中AL组和PL组比较差异无统计学意义。然而，主动外旋的ARAE在 AL组和PL组比较差异有统计学意义，在AL组和对照组中比较差异无统计学意义，在PL组和对照组中比较差异有统计学意义。三组中的主动内旋、被动内旋、被动外旋方面的ARAE比较差异无统计学意义。

相比之下，主动内旋的RRAE在AL组和PL组中、PL组和对照组中比较差异有统计学意义，在AL组和对照组中比较差异无统计学意义，而且PL组明显高于其他两组。此外，被动内旋和外旋的RRAE在AL组和PL组、PL组和对照组中比较差异有统计学意义，PL组RRAE明显高于AL组和对照组。然而，AL组和对照组中的RRAE是相似的。

ARAE显示了距离定义角度点偏离的大小，主动外旋的ARAE在AL组和PL组之间比较，差异有统计学意义；在AL组和对照组之间比较，差异无统计学意义。AL组和对照组中比较差异无统计学意义，而RRAE显示了受检验者所识别的重新定位角度的范围。PL组与另外两组比较差异有统计学意义，但是在AL组和对照组之间比较差异无统计学意义。之所以THA术后我们辨认出了设定点附近的点，出现此种辨认误差的原因可能是由于后方软组织的损伤导致。此外，在AL组和对照组中髋关节的位置感觉是相似的。

我们的研究同样存在着一些不足。首先，重力的作用和皮肤的感觉作用不能被消除。然而，患者相关的差异可以通过调整设备来控制；此外，我们不能评估大于20°的旋转角度，因为可能引起脱位。

我们对比了AL组30个髋关节、PL组39个髋关节和对照组37个髋关节的旋转位置感觉，在ARAE方面，AL组主动外旋明显低于PL组。在RRAE方面，AL组的被动内旋、外旋和主动内旋是明显低于PL组的。AL组和PL组的结果对比显示，AL组患者的本体感觉保留的更好一些。

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