自前向后空心钉固定后踝治疗Cotton骨折的回顾性队列研究

孙春光，周其佳，李成*，孙月柏，董启榕

(1.江苏省阜宁县人民医院骨一科，江苏 阜宁 224400；2.苏州大学附属第二医院关节骨科，江苏 苏州 215004)

随着经济社会及交通业高速发展，踝关节损伤类型逐步从单纯扭伤、裂隙性骨折向多发性移位性骨折转变。Cotton骨折指内、外、后三踝同时发生骨折的严重踝关节骨折类型，往往同时发生踝关节稳定性丢失，出现脱位或半脱位状态，临床上以半脱位多见。保守治疗达不到理想效果，多需手术治疗，达到解剖复位、稳定踝关节、早期功能锻炼，减少并发症发生的目的。其中后踝骨折多样化，固定方式越来越受到临床医生重视，手术方法层出不穷，但微创化、精准化仍是我们追求的目标。现就2014年1月至2015年12月阜宁县人民医院骨科收治的三踝骨折合并脱位，其中后踝骨折块行间接复位小切口自前向后空心钉固定45例的手术要点、疗效评估及并发症，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准

1.1.1 纳入标准 a)首次踝关节骨折；b)除踝关节骨折外，无其他骨折；c)伤后住院时间小于等于7 d；d)手法闭合复位半脱位无困难。

1.1.2 排除标准 a)合并重要脏器疾病影响功能锻炼及关节功能评分；b)伤前关节合并严重病变。

1.2 数据收集 自前向后空心钉固定后踝治疗Cotton骨折45例，男21例，女24例；年龄28～70岁，平均48.5岁。左侧25例，右侧20例。致伤原因：跌倒伤16例，交通意外伤27例，运动损伤2例。按AO/OTA分类，44b3型27例，44c1型2例，44c2型16例；按Lauge-Hansen分类，旋前外旋型34例，旋后外旋型10例，旋前背屈型1例；按Danis Weber分类，B型32例，C型13例。后踝骨折占胫骨远端关节面百分比标准侧位X线片测定为29.6%，CT扫描测定为30.8%。后踝骨折类型[1]，后外侧倾斜型(Ⅰ型)21例，内侧延伸型(Ⅱ型)24例。术前等待时间2～9 d，平均7.8 d。术中采用仰卧位38例，漂浮体位7例。其中全身麻醉5例，椎管内麻醉40例。外踝骨折内固定采用腓骨远端解剖锁定钢板42例，单独空心拉力螺钉1例，空心拉力螺钉+克氏针2例。后踝骨折内固定采用空心拉力螺钉45例。手术时间62～80 min，平均72 min；骨折愈合时间12～16周，平均13.6周。

1.3 手术方法及围手术期处理 椎管内麻醉成功后仰卧手术台上，垫高患侧臀部，常规消毒铺无菌巾，取外踝处正中纵形切口长8 cm，纵形逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露腓骨远端骨折，复位恢复腓骨长度，予腓骨远端解剖钢板螺钉固定。内踝骨折取内踝正中偏后0.5 cm处做长约3 cm纵形切口，注意保护大隐静脉，解剖复位内踝骨折块后2枚3.5 mm空心拉力螺钉固定。对于后踝骨折的处理，尽量牵引背伸踝关节，间接复位后踝，辅以经后内小切口手指复位，在合适位置透视下自前向后近似垂直骨折线钻入导针(见图1～2)，沿导针钻入2～3枚3.5 mm空心拉力螺钉，于踝关节外旋50°侧位透视后踝骨折块复位固定情况[2]。

入院后均行闭合复位石膏托外固定，临时维持踝关节稳定。抬高患肢，指导主动踝泵训练，同时甘露醇脱水、七叶皂甙消肿治疗，注意观察末梢血运。伤后7～10 d局部皮纹征出现手术。术后继续抬高患肢，主动踝泵及下肢肌群等长收缩训练。术后6周复查无异常带拐部分负重行走。

2 结 果

本组均获随访，随访时间12～24个月，平均17.6个月。回顾性队列研究最后一次随访显示，美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分为(91.6±3.75)分；Baird-Jackson踝关节评分为(92.6±5.32)分；Phillips踝关节评分为(139.6±4.43)分。随访发现1例并发皮肤坏死，1例术后出现切口感染。皮肤坏死出现在局部张力性水泡严重患者，该患者伤后未及时就医所致，局部植皮后愈合。切口感染患者合并Ⅱ型糖尿病，口服抗生素，外科换药后自愈。无一例腓肠神经损伤。

典型病例为一46岁女性患者，车祸致右Cotton骨折2 h入院，行小切口自前向后空心钉固定后踝骨折块。术中外踝复位恢复腓骨长度后踝关节脱位基本消失，导针引导空心钉固定后踝，C型臂透视踝关节外旋50°，显示后踝复位固定良好，术后3个月随访时功能及外观恢复良好，手术前后影像学资料见图3～6。

3 讨 论

3.1 三踝骨折合并脱位的治疗原则 手术治疗合并后踝较大移位的Cotton骨折，坚强固定、关节序列及关节面平整性恢复对关节功能恢复及避免创伤性关节炎至关重要。手术固定顺序目前基本达成共识，即外踝-内踝-后踝或外踝-后踝-内踝。外踝-内踝-后踝顺序最为常用，外踝固定恢复腓骨长度，使脱位踝关节趋于稳定，踝穴内外前后间隙基本一致。我们的研究发现严重Cotton骨折复位固定外踝长度后踝关节形态恢复良好。但对于外踝骨折粉碎严重致骨缺损，需先行复位固定后踝、内踝，依靠胫骨长度间接恢复腓骨长度，同时充分植骨。Jun等[3]研究指出术中内侧和外侧结构一旦解剖复位固定，后踝往往通过韧带间接复位，同时提示下胫腓后韧带完整。这也是我们行间接复位固定后踝骨折块的理论基础，具有手术创伤小、治疗费用低廉、术后恢复快的优点。

图3 术前踝关节正侧位X线片示三踝骨折合并脱位

图4 CT平扫+三维重建示恢复腓骨长度后踝关节脱位基本消失

图5 导针引导空心钉固定后踝后复位固定良好

图6 术后3个月随访时功能及外观恢复良好

3.2 后踝骨折块固定的重要性 后踝骨折手术指证主要是涉及踝关节关节面25%～30%，超过关节面25%的患者行保守治疗容易引起骨折再移位。生物力学研究只要损伤涉及外侧柱(腓骨和胫腓前韧带)和内侧柱(内踝和三角韧带)，无论后踝骨折块多大，均会引起距骨后移位。Ramsey等[4]研究指出，距骨外移1 mm可以导致胫距关节接触面减少至少42%，不处理所致创伤性关节炎发生率高。从生物力学角度分析，后踝骨折块的解剖复位较内外踝更为重要。临床和生物力学研究[5]表明以下三方面决定创伤预后：a)损伤时骨折脱位的存在；b)关节表面一致性；c)残余距骨半脱位。当后踝骨折合并踝关节脱位或半脱位，往往需放宽手术内固定指证。我们的经验是在术中通过残余距骨半脱位量及关节面平整性评估。后踝间接复位后距骨脱位消失，残余距骨半脱位量基本为零，关节面恢复平整，踝关节趋于稳定。

3.3 后踝骨折分型及内固定选择 踝关节骨折分型临床上以Lauge-Hansen分型常用，我们发现Lauge-Hansen分型对后踝骨折定位性表述及对关节面损伤程度性表述欠缺，例如骨折发生在后踝外侧或内侧。有学者[6]提出“非典型踝关节骨折”概念，即后踝骨折线延续到内踝，无法应用Lauge-Hansen分型标准进行分型。该类创伤常发生于高能量损伤，较少发现于低能量损伤，发生率6%～11%，常伴发于内侧柱或外侧柱损伤合并腓骨骨折端外移时，骨折线垂直通过内踝后丘，距骨向后内侧半脱位，X线片上表现为内踝骨折处的“双边征”或“叠瓦征”，CT可见骨折块覆盖整个后踝区域。这些非典型踝关节骨折影像学征象在我们随访的病例中同样有所发现。国外学者Haraguchi等[1]根据后踝骨折块CT分型，将后踝骨折分三型：后外侧倾斜型、内侧延伸型及小贝壳型。我们的回顾性研究发现，后踝骨折CT分型后外侧倾斜型、内侧延伸型占据绝大多数，这跟Haraguchi的研究结论基本一致，考虑可能与后踝骨折往往同时合并外侧柱或内侧柱损伤有关。

后踝内固定选择有单纯螺钉固定和钢板螺钉联合固定。鉴于内固定材料及手术技术的发展，较早之前常规螺钉固定后踝骨折块，有自前向后和自后向前两种固定，较为常见的固定方式为从前到后空心螺钉固定[7-8]。随着手术技巧的不断改进，近年钢板螺钉内固定逐渐流行，钢板类型层出不穷，如重建钢板、桡骨远端解剖钢板以及新设计的后踝专用解剖型锁定钢板等。本研究主要回顾性随访从前到后空心螺钉固定后踝骨折块，发现后踝骨折间接解剖复位空心钉固定，骨折端相对稳定，无一例出现骨折愈合前再移位，这可能跟患者术后依从性及骨折临床愈合时间短有关，取得较好临床效果。

3.4 空心钉自前向后固定后踝骨块的利弊权衡 后踝骨折是否手术固定及采取何种固定是近年来足踝外科研究的热点。后踝骨折内固定越来越受到重视，手术指证明显放宽，术后远期疗效良好。国外有研究[9]指出后外侧入路治疗后踝骨折适应证：涉及超过30%的胫骨远端关节面和闭合复位后继续移位超过2 mm的后踝骨折。我们总结过去两年间三踝骨折伴脱位的治疗疗效发现，对于后踝骨折块粉碎不严重，可以行闭合间接复位自前向后空心钉内固定，术后恢复良好，具有创伤小、恢复快、手术治疗费用低等优点。但对于后踝骨折块呈三块以上粉碎性改变，空心螺钉自前向后固定不能很好维持骨折端稳定性，我们建议后外侧入路钢板螺钉内固定。

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