晚期活动期髋关节结核行二期全髋关节置换的治疗体会

彭伟秋，张祥洪*，李富明，程珂琳，刘傥

(1广西科技大学附属柳州市人民医院骨科，广西 柳州 545006；2中南大学湘雅二医院骨科，湖南 长沙 410011)

髋关节结核约占全身骨关节结核的15%，是发生率仅次于脊柱结核的骨与关节结核[1-3]。如果不能早期诊断与治疗，髋关节结核会导致关节软骨与骨的破坏，逐渐影响关节功能[4-5]。早期关节结核的临床表现不具有特异性，难以做出早期诊断，地区经济落后也是其中原因之一，许多患者直至进展为全关节结核才就诊医治。晚期髋关节结核可表现为活动期与静止期，活动期髋关节结核可表现为疼痛、肿胀、骨质破坏严重，部分伴有窦道、冷脓肿，结核感染病灶经久不愈以及关节屈曲畸形等问题给治疗增加了诸多挑战与争议[1，6]。传统的治疗方法如关节融合或关节切除成形术，可以很好的缓解疼痛问题和控制感染，却导致了关节功能的丧失致残[1，2，7]。全髋关节置换(total replacement of hip，THA)已广泛用于治疗晚期静止期髋关节结核[4]。有文献报道采用一期清除THA治疗活动期髋关节结核，感染组织彻底刮除与围手术期抗结核治疗可有效控制术后结核病变的复发[2，8]；假如结核感染范围广泛难以彻底清除或伴有窦道形成，有学者不建议行一期清除全髋关节置换[9]。本研究回顾性分析自2007年1月至2013年12月采用一期病灶清除二期THA治疗晚期活动期髋关节结核患者的15例(15髋)临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年1月至2013年12月，共有15例(15髋)活动期髋关节结核在我院骨科接受二期THA，其中男11例，女4例；年龄32～74岁，平均51.5岁。所有患者通过术前详细的临床表现、影像学资料和实验室检查进行评估诊断，并通过第一次清创术后的病理学检查和细菌培养证实[3]。所有患者术前血沉及C反应蛋白均有显著升高，其中13髋为骨与软组织严重破坏、一期难以彻底清除，2髋合并有窦道形成。根据Babhlkar分期[1-2]，本组Ⅲ期3例，Ⅳ期12例。

1.2 术前准备 所有患者常规行血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原检查评估结核病变活动情况。为详细了解髋臼、股骨头骨质缺损情况，所有患者均行髋关节CT扫描，并通过行MRI扫描了解髋关节周围软组织受累范围及寒性脓肿范围。合并有窦道者采用细菌培养及药敏试验检测病原菌与筛选敏感抗生素。所有患者依临床表现及辅助检查诊断为髋关节结核后均给予抗结核治疗，予异烟肼(H)300 mg/d、利福平(R)450 mg/d、乙胺丁醇(E)750 mg/d及吡嗪酰胺(P)750 mg/d，早饭前1 h顿服，四联抗结核治疗至少2周后行一期结核病灶清除术，同时采取制动、止痛和加强营养等对症支持治疗，行定期的常规抽血和患者视力检查来监测药物的潜在毒性。

1.3 手术方法 一期结核病灶清除采用后外侧入路，彻底清除关节周围脓肿、干酪样坏死及炎性组织，同时显露并切开关节囊，脱出股骨头显露髋臼，探查关节内的病灶，清除关节腔肉芽组织及增生肥厚的关节囊，用刮匙和髋臼锉清除股骨头及髋臼碎烂的软骨、骨质破坏处死骨至基本正常骨质。如有窦道形成，同时彻底切除窦道炎性组织和瘢痕。清创后大量生理盐水、双氧水、1%碘伏冲洗，更换手套并重新铺单，检查并清除残余病变组织，再次冲洗伤口并彻底止血后复位髋关节，留置关节囊内引流管以便局部行抗结核治疗(0.1 g异烟肼注射，持续3～5 d)，逐层缝合伤口。术中见有5例患者股骨头破坏大部分缺损的病例，我们采用病灶清除后植入骨水泥间隔物(以每40 g骨水泥掺入7 g链霉素和1 g万古霉素)[10]。术中切除的组织均行病理检查，有窦道形成者行细菌培养及药敏试验(1例细菌培养为阳性)。一期清除后继续强化抗结核治疗至少3个月(其中1例细菌培养阳性病例同时行至少6周的抗生素治疗，且包括至少2周静脉用药)。

根据患者全身及髋关节局部情况，同时结合血沉、C反应蛋白达到正常值以及切口完全愈合后再行二期THA。二期时均采用原切口进入，清除关节周围及关节内肉芽组织、纤维瘢痕组织并送病理检查后冲洗术野，按标准置换行人工全关节置换，如有髋臼缺损，可取自体髂骨行自体颗粒骨打压植骨。本组置入14例生物型髋关节和1例混合型髋关节(骨水泥型柄)。髋臼及股骨假体植入前分别于髋臼底及髓腔内植入利福平0.75～1.50 g和链霉素球1.0 g。不留置引流管以保证缓释药物局部浓度，术毕局部加压包扎减少出血。

1.4 术后处理 术后按照常规THA术后护理及康复，术前半小时及术后48 h内使用二代头孢类抗生素预防感染，常规踝泵及利伐沙班或低分子肝素预防下肢深静脉血栓。术后继续规律抗结核药物治疗，使一期清创后抗结核治疗总持续时间至少长达12个月，并根据结核病全身体征在感染科专科医师指导下调整术后化疗方案。

1.5 随访与评价指标 患者于一期结核清除术后每4周返院复查，直至实施二期THA。二期THA术后半年内每4周返院复查，半年至1年内每8周返院复查，此后每年返院行一次复查，随访期间如有不适立即返院复查就诊。复查时通过查体、实验室(血沉、C反应蛋白、肝功能)和X线摄片等检查综合评估患者的病情恢复情况。手术前后采用Harris髋关节功能评分系统进行功能评价。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，应用配对t检验比较术前、术后Harris髋关节评分，检验水准α值取双侧0.05。

2 结 果

15例首次病灶清除术病理检查均发现干酪样坏死组织、朗格汉斯巨细胞，而二期行关节置换术病理检查未发现干酪样坏死组织，均为慢性非特异性炎性组织。所有病例均获得随访，平均随访时间39个月(23～62个月)，未发现结核复活和二重感染患者，X线片提示无病例出现脱位、假体周围骨折、松动及血管神经损伤等并发症。髋关节Harris评分由术前36分(17～58分)提高到最后一次随访时89分(83～93分)，与术前比较差异有统计学意义(t=-18.414，α<0.000)。THA术后患者髋部均无明显疼痛，双侧肢体不等长基本得以纠正，且均可弃拐行走。

一期病灶清除与二期THA之间的平均间隔时间为4.4个月(3～6个月)，在此时间间隔内没有观察到间隔物脱位或破损表现。所有病例一期病灶清除术后均接受规律抗结核药物治疗，使一期清创后抗结核治疗总持续时间至少12个月。随访期间未发现肝、肾功能异常患者，其中有1例患者行首次结核病灶清除后局部症状、X线片及MRI提示感染病灶未得到良好控制，追问病史发现患者有类风湿性关节炎长期激素治疗史，在感染科专科医师指导下于首次病灶清除3个月后再次行结核病灶清除并术后规律抗结核治疗，该病例抗结核治疗最后延长至15个月。

典型病例为一47岁男性患者，左髋关节结核，无其他合并症，无窦道；患者术前影像学检查提示髋臼两侧均有骨质破坏与周围软组织脓肿形成。患者接受4周抗结核治疗后行一期病灶清除与间隔物植入术，之后患者继续接受抗结核治疗。3 d抗感染治疗与4个月抗结核治疗后患者血沉、C反应蛋白达正常范围、切口完全愈合，遂采用原切口按标准置换行人工全髋关节置换。全髋关节置换术后患者继续抗结核治疗13个月，在33个月的随访时间内无结核感染复发等不良并发症发生，Harris评分由一期病灶清除前的17分提高至最后随访的89分，患者对疗效满意。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

晚期髋关节结核传统的手术治疗方法包括病灶清除、关节融合术和联合抗结核治疗的关节切除成形术等[1，8]。髋关节融合术后患者丧失了髋关节活动度，因此目前在亚太地区已不再流行；关节切除成形术能清除感染病灶和治愈髋关节结核，同时也能给患者保留无痛且有功能的髋关节，然而却降低了关节的稳定性，给髋关节置换增加了难度[1，11]。文献报道THA是晚期髋关节结核患者缓解疼痛并恢复患侧髋关节功能的有效治疗方法[1]，但是针对THA时机的选择很多学者们还是持争议观点。全髋关节置换术已经成功用于治疗晚期静止期髋关节结核[4，12]，他们认为静止期髋关节结核行THA的复发率低，相对安全，并且静止期时间越长，其术后结核复发概率越低。鉴于关节结核行THA的复发和其严重后果，有学者们建议髋关节结核行THA的时机应该是静止10年以上[1]，然而这么长的等待时间会造成巨大的功能受限，给结核患者的生活与工作带来严重影响。同时，对于活动期髋关节结核行THA复发的风险自然更高，国内外学者们一度将其列为人工关节置换的禁忌证[13]。但是面对追求更高生活质量的年轻患者，加之受到活动性脊椎结核行植入物治疗的启发，不少国内外学者们尝试探索一期THA治疗活动期髋关节结核的可行性[2，7，14-15]。虽然活动期髋关节结核行一期THA可缩短病程及治疗时间，更快地缓解患者的痛苦及改善髋关节功能，但是其治疗至今尚未有定论。基于相关文献报道的总结，髋关节结核行一期THA的三个要点包括：围术期系统抗结核治疗、术中彻底清除感染坏死组织和排除窦道形成者[8]。

实际上，根据我们的临床经验，由于活动期髋关节结核常伴有关节囊、滑膜、骨骼及关节软骨的严重破损，因此不能很容易的实现彻底的结核病灶清除[16]。同时，炎性坏死组织和脓肿通常不局限于关节，它可向关节周围区域扩散，甚至向大腿和骨盆扩散。髋臼与股骨近端虫蚀样的空洞骨质破坏给病灶的彻底清除也增添不少障碍。因此对于某些特殊患者，尤其髋关节结核骨质严重破坏缺损者以及有窦道形成者应考虑行二期THA[17]。

随着抗结核药物的应用，二期THA的治疗方案提高了感染病灶被彻底清除的可能。本研究采用一期病灶清除二期THA治疗晚期活动期髋关节结核，通过彻底的一期病灶清除，联合正规的围手术期抗结核治疗，最后达到结核病灶的控制与降低术后复发率。本组病例无结核复发，髋关节Harris评分由术前的36分提高至最后随访的89分。针对髋关节结核THA术后复发的原因，目前尚无定论。我们认为其原因应该包括以下几个：其一是彻底的病灶清除，清创时应该完全切除关节囊及盂唇、清除炎性肉芽及干酪样坏死组织、冷脓肿及刮除病变破坏的骨质。其二是全程规律的抗结核治疗并及时调整抗痨方案，术前化疗可以稳定结核病灶，术后化疗可杀灭残余的结核病灶，但是目前尚无统一的化疗疗程。本组病例中我们保证一期病灶清创后抗结核治疗总持续时间至少12个月。其三是局部抗结核药浓度可能有助于降低复发风险，局部化疗能通过提高局部药物浓度来杀灭局部残余的结核病灶[18]。其四是有学者认为骨水泥的热效应可杀灭结核杆菌，但缺乏大量临床数据证实。其他造成结核复发的危险因素还包括免疫抑制、身体其他部位存在活动性结核病灶及结核菌耐药等。本组研究中有1例患者因患有类风湿性关节炎长期服用激素治疗，加之一期病灶清除后未行规律抗痨治疗，导致首次清创术后感染病灶未得到良好控制，在延长化疗时限及再次清创后才控制结核感染。本组研究中，虽然在随访期间均未见结核复发，但随访时间不长。

本研究具有一定局限性：入选研究的病例数相对较少，且随访时间较短。Kim等[19]报道了一组20例已经静止超过10年的髋关节结核行THA，随访中超过10年仍有复发的可能；甚至有膝关节结核行关节置换术后61年复发的文献报道[20]。因此，本组病例尚需进一步随访观察。尽管一期THA治疗活动期髋关节结核被很多学者认为是一种安全的方法[21]，但是我们的临床经验显示二期THA是严重感染与破坏的髋关节结核可供选择的治疗方法之一。二期THA虽然增加了一次手术的痛苦和费用，增加了疗程，但比一期手术有更高的安全性，特别是治疗伴有髋关节严重破坏与窦道形成的晚期活动期髋关节。结合规律的抗结核治疗，二期THA方案能提供更多的彻底清创的机会[22]。因此我们认为一期病灶清除二期THA是治疗伴有髋关节严重破坏与窦道形成的晚期活动期髋关节结核安全、有效的方法，但尚需大样本的远期评估。

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