肝郁与女子不孕关系之探讨*

孙若芸 ，杨 慧，高 慧 ，夏 天 ，马瑞红

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.承德医学院附属医院，承德 067000；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

近年来，不孕症发病率逐年上涨，成为全球范围内仅次于肿瘤和心脑血管病的第3大疾病[1]。2015年公布的《中国不孕不育调研报告》表明中国不孕不育发病率已增至15%，且逐步年轻化[2]。当今社会快节奏、高压力的生活模式，导致女性容易出现忧郁、苦闷、焦虑等不良情绪，诸多不良情绪反之又成为降低女性自然受孕几率的重要因素。中医学认为，肝脉条达，气血调和，冲任通盛，易于受孕。反之，若女性肝气郁结，气血失和，冲任二脉失调，则胎孕难成。现就此方面进行探讨如下。

1 古籍对肝郁与女子不孕的论述

古籍中对肝郁与女子不孕关系记载颇多，这为后世医家诊治不孕症提供了参考。肝主调人体精神情志，肝疏泄有序，气和志达，血气和平，全身脏腑组织及十二经脉气机升降出入协调平衡，则病无以生。反言之，肝疏泄失职，气机郁滞，则诸病丛生，正如何梦瑶所言：“百病皆生于郁。”《备急千金要方》言：“女子嗜欲多于丈夫……加以慈恋爱憎、嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑。”《笔花医镜》云“肝气者，妇女之本病……肝气唯妇女易动焉”，“妇女之症……不离中情郁结者……一有逆意，即牢结胸中，又不能散闷于外，则郁久而成病”，可见女子易感忧思、暴怒、憎恶等负性情绪，若负性情绪郁结胸中，情志不舒，肝疏泄失职，全身脏腑气机升降无序，则女子诸病由生。

中医学以为，肝以血为自养，以气为用，调节人体性与生殖。若女子染七情之病，致肝气郁滞，气血不和，则女子生殖之用受损，胎孕难成。医家吴谦《古今医鉴》言：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调……不能受孕。”《济阴纲目》云：“裨妾多郁，情不宣畅，经多不调，故难成孕。”女子以血为用，血赖气以行，若女子七情过伤，气机郁滞，血无以行，胞宫血海空虚，蓄溢失常，致经事不能行则终难成孕。《景岳全书·妇人规》记载：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充……胎不受。”女子肝气郁结，伤及心脾，心主血、脾统血功能失调，则气血失和，冲任不充，无以成胎。《傅青主女科·种子》云：“妇人有怀抱素恶不能生子者……肝气郁结……必下克脾土而致塞……腰脐之气必不利……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。”肝气既郁，伏而不宣，木克伐土，致脾土气塞，不能通任脉达带脉，带脉闭塞，胞宫之门关闭难以摄精成孕。故而诚如《万氏妇人科·种子章》“种者……女则平心定气以养其血”之言，女子应清心寡欲，怡情养性，保持情志舒畅，肝脉条达，冲任气血调和，则能生子。

2 肝疏泄失职乃女子不孕的病机关键

肝者，东方木也，主疏泄；肝体属阴，为藏血之脏。肝经入阴毛中，包绕阴器，抵小腹，夹胃两旁；冲任之脉均起于胞中，冲乃血海，任乃阴脉之海、主胞胎。肝为冲任所系。女子以肝为先天，以血为用，肝疏泄有度，气血调和，冲脉充盛，任脉通调，血脉往来流利，则经调孕自成[3]。肝气失调，气机遏阻，木郁犯脾伐土，土之气不能运，气血生化乏源，冲任虚损，无以下达濡养胞宫，妊养无力，胎孕不受。另一方面，气郁又致体内水湿、津液运行瘀滞，久聚凝痰，痰湿停滞于胞宫胞脉而难有子。“气为血之帅”，气滞则血凝，血脉不利，新血无以化生，又“精血同源”，血亏则生殖之精无以转化，焉能有孕！若肝郁日久，久郁化火，煎灼肾阴，耗精伤气，则天癸无以化生，致肾-天癸-冲任-胞宫轴失调而胎孕难成。肝主疏泄是调节月经周期及排卵规律的枢纽，女子月经按期来潮为妊娠成功的前提[4]。女子情志活动正常，气机调畅，不仅可使津血正常输布及脾胃之气升降有序，还可促进女子排卵行经的正常发生[5]。如果女子情志活动异常，肝功能失调，疏泄无度，气血运行不畅，血海蓄溢无常，形成月经稀发、甚或闭经之疾，就会导致排卵障碍，精卵不能相结合，虽阴阳有合亦难有子[6]。故《证治准绳》“求子之法，莫先调经”之言尤为中肯。

临床研究结果显示患有不孕症的女性多处于肝郁状态，中医证候分析以肝郁相关证型居多，并且肝郁不孕女性多伴有寡郁、焦虑等不良情志[7-10]。从病理变化来讲，肝郁女性可能处于神经、内分泌、免疫等多个系统异常病变的状态[11]。李灿东等[12-13]通过研究结合激素测定推测出“肝郁-下丘脑-垂体-性腺系统功能紊乱-排卵功能障碍”之间可能有某种轴性关联，并认为肝郁可致不孕症女性泌乳素升高，干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，从而使生殖内分泌发生紊乱，排卵受抑，导致不孕。韩延博等[14]认为肝郁透过人脑皮质干扰下丘脑-垂体-卵巢轴，打破机体生殖内分泌的平衡，致月经周期发生紊乱，卵子排出障碍，发生不孕。

综上可见，肝疏泄失职是导致女子不孕的病机关键。

3 女子不孕从肝论治的临床研究

肝疏泄失常是女子不孕发生的病机关键，临床治疗多采用疏肝调肝之法，从而使气血调和，脏腑经络通利，冲任充盛，胎孕易成。韩百灵教授凭借多年临床经验认为女子不孕以肝郁证最多，此证也最难医治，其自拟“百灵调肝汤”，疏肝解郁、理血调经，疏通脏腑经络，调畅全身气机，使血脉运行流利，血气充旺，冲任调达，则自然成孕[15]。有医者运用百灵调肝汤对110例肝郁气滞型多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症患者进行治疗，结果显示治疗组的子宫内膜厚度及妊娠率显著高于对照组，卵巢体积则低于对照组，比较均有统计学差异，可见西医促排卵法结合中医调肝之法更有助于怀孕[16]。李虹等[17]对患有高泌乳素血症肝郁女性，运用益肾生髓，养血调肝之法治疗，结果血中泌乳素水平降低，因而使性腺轴抑制状态得以解除，性激素得以释放，提高了妊娠率。杨洪伟等[18]以补肾疏肝法与单纯补肾法作比较，通过对70例黄体不全性不孕患者的研究，发现疏肝解郁药物可促进黄体功能的发育，突显出了调肝之法对于治疗不孕的重要性。陈礼仁[19]通过研究认为疏肝解郁，扶阳化气之品能有效提高血清中雌二醇、孕酮含量，从而使卵泡直径和子宫内膜获得改善，黄体功能得以修复，而单纯补肾法起不到如此疗效。高星[20]通过对58例输卵管性不孕患者进行研究，将逍遥散联合促排卵治疗与单纯促排卵治疗的结果进行比较，发现服用逍遥散方患者的成熟卵子量、受精率、优质胚胎率及临床妊娠率明显提高。罗健[21]通过随机对照研究，发现达英-35联用丹栀逍遥散不但能改善肝郁化火PCOS女性的临床症状，更能提高其排卵周期率及排卵率。李小平等[22]对60例肝郁气滞血瘀型子宫内膜异位症排卵障碍性不孕患者进行研究，发现服用木达汤患者的受孕率显著提升，与西药组相比差异存在统计学意义。木达汤遵循“木郁应达之”的宗旨，疏通气机，使肝条达柔顺，血气和平，冲任之脉畅通，卵子易排，乃能妊娠孕育。耿会转等[23]对107例肝郁型不明原因不孕患者进行随机分组，经研究结果显示解郁育胞丸可以减轻不孕患者的肝郁症状，改善子宫内膜容受度，促进受精卵着床，进而增加女性受孕几率。可见，疏肝调肝之法可通过调节机体内分泌状态、改善子宫内膜及黄体功能等多个方面，提高女性受孕率。总之，从肝入手，疏肝调肝，针对病机进行辨证论治，对于降低不孕率及改善女性机体生殖内分泌状态具有重要意义。

4 结论

长久以来，肾主生殖的观念根深蒂固，多数医家认为肾与生殖功能密不可分，在诊治过程中多从肾入手。殊不知，随着时代的变迁，经济迅猛发展，社会结构急剧转变，女性角色已逐渐转变，女性面临的压力也越来越大，在多种应激原的过度刺激下，女性容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，众多负面情绪过度刺激易使肝气凝滞，从而使机体功能发生一系列病理变化导致不孕。故而从肝论治尤为重要。

有研究表明，不孕女性承受着来自社会、工作、家庭等各方面的压力，多处于焦虑、抑郁等心理状态，生存质量大大降低。低水平的生存质量加重负面情感，而负面情感反过来又会降低生存质量[24]。故临床上对不孕女性采取疏肝调肝法治疗的同时，医护人员应从多方面考虑，与患者之间建立良好的信任关系，不断鼓励不孕女性拓展兴趣，增加与家人的沟通，及时了解不孕女性心理精神活动，疏导其不良情绪，提高生存质量，以求达到身心同治的目的。