辨证论治要点刍议

钟 丽，张富强

（1.广州中医药大学深圳医院，深圳 518034；2.深圳市福田区慢性病防治医院，深圳 518048）

作者简介：钟 丽（1985-），女，硕士，主治医师，主要从事中医学方向研究。

辨证论治是中医学特色之一，是临床诊疗的基本思路和方法，是取得疗效的关键，其能力的高低反映着一名中医的综合素质水平。辨证论治起源于《黄帝内经》，后经医圣张仲景提出“辨证论治”的观念后，历代均有发展，现已形成一门系统、完善的学科。然其涉及内容甚广，囊括了四诊、八纲、脏腑、病因、病机等，医家难以把握。若能把握辨证论治的各个要点，往往能事半功倍。

1 谨守病机

关于“病机”，张景岳解释道：“机者，要也，变也，病变所由出也。”即病机含有疾病发生发展之关键的意思，称之为“病之机要”、“病之机括”。最早最经典的病机莫若《素问·至真要大论》的“病机十九条”，列为上下、五脏、风寒湿热火3类。周仲瑛教授在此启发下，认为“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则[1]，辨病机就是辨证论治的核心内容。

在临床具体运用时，辨病机可简单分为3个层次，首先是辨疾病的基本病机，是疾病发生、发展、变化的根本原因。如“痹证”，《素问·痹论》中“风寒湿三气杂至,合而为痹也”，风寒湿邪聚关节（属肾）是主要病机，治疗原则就要以补肾祛风散寒渗湿通络为主。即使是热痹，焦树德老中医认为也是“寒湿郁热”所致，强调在清热基础上加用附子等温散寒湿的药物，训诫“治热勿过用寒”[2]。其次辨的是证候病机，即是“证”，如伤寒的“太阳中风”、“阳明腑实”等等，这是用药的主要靶点和论治要解决的首要问题，是同病异治、异病同治的理论基础，是临床最常用到的。最后辨的是症状病机，可作为的辨证线索及指导用药。如《赤水玄珠》言：“吐酸一证，以病机言之则属于热，以脏腑论之则脾胃受病，以内邪言之则痰饮宿食之所为。”所以临证一听到患者有反酸的症状，即可联想到患者脾胃有痰饮或宿食郁而化热，用药时毋论证候病机是寒是热，都要稍佐敛酸的海螵蛸、黄连等药。

在辨病机的方法上，常规以八纲、脏腑、病因等辨证法合用，虽然简单易行，能应付临床大半的疾病。但若能熟悉一些历经数千年检验仍屹立不倒的辨病机的真理，如《黄帝内经》的“病机十九条”和《伤寒论》的“方证对应”，往往能事半功倍。在治则上，强调“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。

2 病证结合

“病证结合”就是在辨病的基础上再进行辨证。这种思想古已有之，早在近2000年前的医圣张仲景就在《伤寒论》中就将篇目标为“三阳三阴病脉证并治”。但后来越来越多的中医认为临床只要通过四诊、八纲、脏腑等就能辨证施治，可以解决病患，无须辨病，这种只重证不重病的倾向是错误的。正如朱良春认为辨病是辨疾病的基本病机及其演变规律，是基本矛盾，在疾病发生、发展、变化过程起着决定作用。反映着疾病的个性、特殊性，是确立治疗大法的依据[3]。而辨证是辨疾病过程中某一阶段的证候病机，反映着当时的主要矛盾。即疾病的基本病机是一条主线，里面贯穿着数个有内在联系证候病机。

病证结合所辨的病，可以是中医的病，也可以是西医的病。中医对不少疾病能洞察其本质问题，但由于认识方法不同、临证思维各异及历史条件的限制，对相当部分疾病的认识过于简单或不够全面。而西学借助现代科学的成就，运用物理化学来辅助诊断，所确诊的疾病，更为具体，对疾病研究更透彻，比较接近疾病的本质。对于中医的疾病要辨证的去吸收，去粗存精；而对于西医的疾病要借鉴，但不能生搬硬套。因此，病证结合，要先辨病（包括中医和西医），在认清疾病的基本病机后，再进行辨证，分清证与病之间阶段关系，进而分期论治。

3 衷中参西

衷中参西即在医学理论研究和临床诊治中衷于中医学术思想，参照西医学说[4]。在医学理论研究上，要认清中、西医之间的区别：中医对患病时阶段性的生命状况的总体把握比较清晰；西医则是从微观的角度将疾病从人的生命过程中分离出来描述、处理，对疾病纵向发展的研究比较完善[5]。因此，在理论上的衷中参西主要作用包括：1）补充中医的空白。如中医在治疗传染性疾病方面的优势毋庸置疑（例如2013年的非典），但在病因上，仍停留在“疠气”、“四时不正之气”等笼统的说法，与现代传染病学发现的诸多病菌不相匹配。可以用中医的理论去给诸病菌分类，研究它们发生发展的条件、表现及中医的理论支持。2）参照、修正理论。如冠状动脉粥样硬化性心脏病，目前认为是因为冠状动脉粥样硬化导致局部动脉狭窄，影响了相应供血区的心肌供血而出现的一系列临床问题。以心肌缺血而致的心绞痛而言，血脉不畅、脉络闭阻是这类患者共同病机，反映了冠心病心绞痛的共性特征。西医以血脂、瘀血堵塞血管所致，跟中医所强调的痰瘀阻络相似。基于西医研究，现在治疗心脑血管疾病普遍使用活血通络法，取得一定的疗效。3）挖掘中医的宝藏。如《肘后备急方》“治寒热诸疟方第十六”曰：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”，屠呦呦据此利用西医学的手段，提取出治疗疟疾的有效成分——青蒿素，因此获得2015年的诺贝尔医学奖。

在临床实践上，中医擅长从外在表现来推断病情，可称之为“司外揣内”；而西医善于通过放大身体的一部分（如实验室检查）来发现疾病，可称为“见微知著”。如糖尿病（类似于中医的消渴）在早期在很长一段时间都会有高血糖状态，之后才会出现“多饮、多食、多尿、消瘦”这三多一少的症状。若单纯从中医来诊治，出现症状后才开始确诊治疗，已经大大延误了病情，故仝小林教授借此并结合《黄帝内经》，将糖尿病早期诊断为“脾瘅”等进行治疗，扩大了中医的治疗范围[6]。中医可以借鉴早期即从阴虚络阻入手证治，提高疗效及改善预后。因此，借助西医可以早期明确疾病，扩展中医的治病范畴（如高脂血症）；便于监测病情变化，有效地指导治疗，能及早预防并发症的发生发展。

4 辨证方法

在中医的历史潮流中，形成并常用的辨证方法有六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证、病因辨证、气血津液辨证共8种；其他如五运六气、奇经八脉等也时有使用。他们都是历代医家在临床实践中总结而成，能确实实用于临床。但这些辨证方法不能囊括所有方法，具有一定的应用范围；在内容上存在着交叉、重叠的现象。

不同辨证方法的共性在于把握病机，而针对不同的疾病，选择合适的辨证方法更容易得出准确的病机。因此，首先要了解各种辨证方法的特点：如八纲辨证常为纲领，主要辨疾病的病性病机；气血津液、病因辨证则针对病因；脏腑、卫气营血、三焦、经络等辨证主要辨病位；而五运六气经络等主要辨病势及阐述其中的发展原理。

其次，要清楚各辨证方法的优势：伤寒以寒邪致病为主，寒邪伤阳为特点，先经络后脏腑，适用张仲景所创的六经辨证，临床中伤寒、痹症等常可用到。温病以热（火、暑）邪致病为主，热邪伤阴为特点，自外而内逐层深入，以叶天士的卫气营血辨证为主，主要在温热病中使用。湿温则以湿邪致病为主，湿性黏滞为特点，自上而下弥漫三焦，以吴鞠通的三焦辨证为主，主要适用于湿温或以湿邪为主的疾病。内伤证多为五脏六腑功能失调所致，本虚标实，虚实夹杂为特点，治疗以扶正祛邪为主，适用脏腑辨证。而四肢躯干疾病的疾病以经脉阻塞为主，或兼脏腑功能失调，治疗主要是疏通经络，故常用经络辨证，针灸医家常用。危重症以脏腑阴阳两虚为特点，适用脏腑辨证、卫气营血辨证（阴虚部分）及六经辨证，因六经辨证中的“方证相应”理论常常能直达病所可取得意想不到的效果，故尤重之。疑难杂症或慢性病的调理上，若用常规辨证治疗效果反复者，可考虑奇经八脉辨证。近年来有不少医家认为奇经八脉是高于脏腑系统的调节中枢，如傅山在治疗妇科疾病时善于调理奇经；叶天士在治疗疑难杂症时常常运用奇经八脉理论获得奇效。

5 专方专药

清代徐灵胎在《兰台轨范》中说：“必先识病之名；能识病之名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其所生之因各不同；而病状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一方必有主药。”因此专方专药是针对疾病的基本病理特征而设，针对性很强，效果很突出。如《伤寒杂病论》中用茵陈蒿汤治黄疸，乌梅丸治蛔厥，栝萎薤白半夏汤治胸痹，鳖甲煎丸治疟母，白头翁汤治痢疾，甘麦大枣汤治脏躁，百合地黄汤治百合病，大黄牡丹汤治肠痈，桂枝获苓丸治妇人癥瘕等，均为应病而施，一方专治的典范。而里面所用的茵陈蒿、乌梅、瓜蒌、薤白、白头翁、百合都是治疗该病的专药。

专方专药和辨证论治，从表面上看是相互矛盾，但实际是统一的。房定亚教授认为：专方专药是辨证论治的最高境界，或针对病因，或针对病机，疗效确切，不仅易于普及，也方便临床重复再现，有利于科研工作的开展和国际间的学术交流[7]。临床上，要将两者有机地结合在一起，即在辨证的基础上，尽量选择与辨证一致的专方专药；若辨证的证型与专方专药相悖，则在辨证论治的基础上加入部分专方或专药，往往能提高疗效。

6 方证对应

方证对应意思就是“有是证用是方”。如果说专方专药是对疾病而设的话；那么方证对应则是针对病机而定，这是古代医家在长期反复的临床实践中总结出来可以重复的宝贵经验。其思想首见于张仲景的《伤寒论》，曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。里面有诸多汤证，如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”、“麻黄汤证”等12类。熟悉方证对应者有相对固定的症状特征，如“太阳病,发热、汗出、恶风，脉缓者,名曰中风”，临床中能“但见一证便是，不必悉具”，即可明确病机，有助于增强医家对方证的识别能力。两者其药物配伍比较严谨，加减损益均有依据，剂量、剂型及药物间的比例不能轻易更改，否则即为他方，如厚朴三物汤和小承气汤。因为方证对应的症状及方药均较为稳定，常被用于科学研究。

综上所述，病症结合、谨守病机、辨证方法、衷中参西主要是辨证的内容；方证对应、专方专药则是论治部分。但两者不能截然分开，相互间又有交集，如方证对应中可以以方测证，甚至有医家提出方剂辨证的概念。因此辨证论治是理法方药运用于临床的过程，包含内容繁多，若能理解其中要点的内涵，可以起到提纲挈领的作用。