全凭静脉麻醉下神经外科手术急性肾损伤高危因素回顾性分析

孔 媛 ，于泳浩

（1．天津医科大学研究生院，天津300070；2．天津医科大学总医院麻醉科，天津300052）

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是急危重症患者临床常见的合并症，严重干扰机体的水电解质和酸碱平衡，与患者远期死亡和预后密切相关。以往有研究报道，神经外科重症患者AKI的发生率为16．9%，颅脑外伤患者 AKI发生率为 8%～11．6%[1-2]，颅骨切开术后AKI发生与死亡率增加有关[3]。不同研究得出的不同结果与患者个体差异、并存病、ASA评分、手术难度、围术期用药有关，也与引用的AKI诊断标准不同有关[4]。但相关研究均证实AKI一旦发生，预后不良，因此对于AKI高危患者应及早发现并及时干预。本研究回顾性分析神经外科手术在全凭静脉麻醉下并发AKI患者的临床资料，采用多因素Logistic回归分析发生AKI的危险因素，为神经外科手术患者更好地发现和预防AKI提供参考依据。

1 资料与方法

1．1 研究对象 本试验为回顾性、观察性队列研究，入选天津医科大学总医院2016年1-12月200例神经外科手术患者的临床资料进行调查。其中男性108例，女性92例；急症手术79例，择期手术121例。纳入标准：既往无肾病和心功能不全病史，入院时尿常规、血电解质、尿素氮和肌酐均在正常范围内。排除标准：患有肾脏疾病等慢性基础病患者，年龄＜18岁、＞70岁，妊娠妇女。分组：根据是否发生急性肾损伤分为并发急性肾损伤组（阳性组）和未并发急性肾损伤组（对照组）。

1．2 研究资料 （1）记录入选者信息：性别、年龄、住院时间、原发病、并存病、术前肌酐、术前尿素氮、术前肾小球滤过率、入室GCS评分。（2）麻醉方法:患者入室建立静脉通路，监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压（ABP）、体温、呼吸末 CO2浓度（ETCO2）。静脉注射咪达唑仑 0．05mg/kg、舒芬太尼 0．5 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、罗库溴铵 0．6 mg/kg麻醉诱导，气管插管后行机械通气。患者潮气量（VT）8～12 mL/kg，维持呼气末 CO2分压（PETCO2）保持在35～45 mmHg。术中维持泵注丙泊酚100～168 μg/（kg·min），瑞芬太尼0．2 μg/（kg·min），间断注射罗库溴铵维持肌松。术中出现心动过缓（HR＜45次/min），则静注阿托品 0．3～0．5 mg；术中出现心动过速（HR＞100次/min），则静注艾司洛尔5mg；术中出现血压低于基础值20%，则给予去氧肾上腺素 20 μg/次；术中出现高血压（SBP＞180 mmHg），静脉泵注硝酸甘油1～3 μg/(kg·min)维持血压稳定。术中血红蛋白＜8 g/L输入悬浮红细胞。手术结束前10 min停止泵注丙泊酚，手术结束时停止泵注瑞芬太尼。拔管指征：患者意识清楚，肌力恢复良好，呼吸平稳，SpO2＞95%。病情严重或循环不稳定者酌情送入NICU。（3）术中资料：手术时间，麻醉时间，入室血压和心率，术中最低血压和最慢心率，术后回病房交接血压和心率，术中输血量，术中输液量，术中动脉血乳酸值（术中血气分析乳酸最高值）。（4）术后资料：术后24 h肌酐，术后24 h尿素氮，术后24 h尿量和24 h出入量。

1．3 诊断标准 AKI定义：根据2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》，具备以下情况之一者，即可诊断为 AKI：48 h 内肌酐水平升高≥26．5 μmol/L；或肌酐超过基础值的1．5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；或持续6 h尿量＜0．5 mL/（kg·h）。按指南对AKI分期标准进行AKI分期[5]。1．4 统计学方法 采用SPSS20．0软件进行统计分析，计量资料正态分布用±s表示，先进行单因素分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 单因素分析 对资料中26个指标进行单因素分析，其中阳性组患者术后24 h尿素氮、术后24 h肌酐、术前尿酸、术后24 h尿酸、术中动脉血乳酸值、入室GCS评分、术前肾小球滤过率较对照组差异有统计学意义（P＜0．05），见表 1。

表1 单因素分析结果Tab 1 Single factor analysis

2．2 多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示术中动脉血乳酸值、术前肾小球滤过率与神经外科手术并发急性肾损伤独立相关。具体指标详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析Tab 2 Multivariate logistic regression analysis

3 讨论

本研究通过对神经外科手术患者26项指标进行单因素分析，结果显示普通神经外科手术AKI的发生率为8．5%，术后24 h尿素、术后24 h肌酐、术前尿酸、术后24 h尿酸、术中动脉血乳酸值、入室GCS评分、术前肾小球滤过率均是神经外科手术患者发生AKI的相关因素。然后再对上述具有差异的7项指标进行多因素Logistic回归分析，研究变量间的交互作用，发现术中动脉血乳酸值及术前肾小球滤过率是患者发生AKI的独立危险因素。

神经外科手术可直接造成脑实质的损伤，通过神经-内分泌系统改变全身血管的舒缩功能状态，在肾脏引起肾动脉收缩，肾实质缺血。从病生理学的角度分析，AKI是由于肾灌注不足、血容量不足和肾脏疾病本身或肾后因素引起[6]。神经外科手术患者脑组织病变会使中枢神经传导通路的兴奋性改变，加上机体的应激反应均会使交感—肾上腺髓质系统过度兴奋，儿茶酚胺过度释放，神经体液调节紊乱，机体容量不足，肾灌注不足引起肾血管收缩痉挛，降低肾小球滤过率，甚至造成肾小球缺血坏死，发生肾前性肾功能损害[7]。此外，脑出血围术期用药主要是脱水药、抗生素等，这些药物大量排泄过程会破坏肾小管上皮细胞，造成肾血管痉挛，从而引发或加重肾毒性损伤。神经外科手术患者常伴随高血压，也会加重肾脏负担，加重肾功能损害[8]。神经外科手术并发AKI常预示患者病情较重，肾损伤相关的病理生理变化形成恶性循环，对患者的预后造成严重影响。因此，对神经外科手术患者早期诊断，对肾损伤的临床病程提供前瞻性的见解和建议，避免肾损伤相关的危险因素，及时采取肾保护策略给予适当的治疗干预对于改善神经外科手术患者的临床转归和预后，具有重要的科学意义和临床价值。

我们的研究显示，术中动脉血乳酸值及肾小球滤过率是患者发生AKI的独立危险因素。从病理生理学的角度分析，乳酸是反映机体代谢、酸碱平衡和氧供需平衡的重要参考指标，神经外科手术患者乳酸升高提示患者组织缺血缺氧的病理状态，而肾脏是缺血缺氧耐受差的器官，缺血缺氧会导致和加重肾功能损害[9]，也提示脑组织病变严重，颅内高压，脑缺血脑水肿等病理状态均会使患者预后不良[10]。因此，患者术中一旦出现乳酸升高，应积极采取措施降低颅内压，同时纠正组织缺血缺氧，保护器官功能，改善患者预后。

对于神经外科手术患者应重视围术期液体平衡和内环境管理，适当补液保证肾的血液灌注和平均动脉压在合适水平，慎用可能加重肾损伤的脱水利尿药，待血流动力学稳定后再进行限制性补液，防止颅内压增加加重术中脑出血和止血困难。AKI是神经外科手术常见的复杂合并症，是多因素共同作用的结果。本研究旨在明确神经外科手术在全凭静脉麻醉下患者AKI的危险因素，为围术期AKI实施早期干预提供科学依据。不足之处在于缺乏神经外科手术患者发生AKI对于神经功能改善和整体预后的评估。总之，神经外科手术是临床常见的一大类外科手术，其AKI发生率高，治疗效果有限，预后不良，早期发现及早干预AKI发生的危险因素，对改善患者的神经功能和长期预后具有重要的临床参考价值。

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