前列腺体积对于PSA4～10 ng/mL患者前列腺癌诊断时穿刺方案的影响

赵 坤，王鑫朋，刘利维，孙二琳

（1．天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所,天津300211;2．河北省沧州市中心医院泌尿外科，沧州 061000）

前列腺癌是发达国家男性最常见的恶性肿瘤疾病之一，近年来我国前列腺癌的发病率也在逐年增加[1]。前列腺特异性抗原（PSA）在4～10 ng/mL范围时，鉴别前列腺良恶性病变则成为困扰临床医师的一个难题。目前国内临床医师多采用直肠超声引导下经直肠12针系统前列腺穿刺活检术（TPBx）和直肠超声引导下经会阴24针饱和前列腺穿刺活检术（TSPBx）。本研究回顾性分析了213例PSA在4～10 ng/mL前列腺癌患者的资料，主要探讨前列腺体积对应用不同穿刺方案的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料 回顾性分析2013年1月-2015年12月间行TSPBx和TPBx患者的临床资料，两组分别为116例、97例。入选标准：符合下列任一条件者：（1） 穿刺前血清 PSA 均在 4～10 ng/mL，f/t比值＜0．16。（2）穿刺前血清 PSA 均在 4～10 ng/mL，直肠指检阳性或者影像学检查发现前列腺异常信号。排除标准：（1）非首次进行前列腺穿刺患者。（2）行血清PSA检查前1周内行前列腺按摩，2 d内行DRE、膀胱镜检查、导尿等操作，24 h内行性生活。（3）凝血功能障碍或未停抗凝药7 d。（4）血常规示白细胞计数升高，尿常规示高倍镜下白细胞计数＞5/HP。（5）有严重心肺疾病不宜接受有创检查者。（6）行PSA检测前服用抗雄激素治疗。将两种行不同穿刺方法的患者分别按前列腺体积分成3组，前列腺体积30～50mL组（A）25例，其中TPBx15例，TSPBx10例，平均年龄58．13岁，平均 PSA为6．15 ng/mL，平均前列腺体积为 39．23 mL。50～80 mL组（B）93例，其中TPBx 56例，TSPBx37例，平均年龄 68．37 岁，平均 PSA 为 7．62 ng/mL，平均前列腺体积为66．17 mL。＞80 mL组（C）95例，其中TPBx 45 例，TSPBx50 例，平均年龄 69．94 岁，平均PSA 为 8．4 ng/mL，平均前列腺体积为 91．25 mL。分别行两种穿刺方法的患者年龄、PSA值、前列腺特异抗原密度（PSAD）值、前列腺体积差异无统计学意义，见表1。

表1 不同穿刺组间一般资料比较Tab 1 Comparison of the general data between two groups

1．2 穿刺方法

1．2．1 经直肠系统12针前列腺穿刺法 患者取左侧曲膝卧位，常规碘伏消毒肛周及直肠下段，穿刺前行局部麻醉，在直肠彩超（丹麦产，型号BK2102）引导下常规测量前列腺最大横断面面积。使用一次性18G自动活检枪（BARD，美国），各穿刺点位于前列腺两侧底部、中部及尖部，内侧外侧各1点。各穿刺点组织按顺序分别放入相应已标记好位置的10%甲醛玻璃瓶内送病理检查。

1．2．2 经会阴前列腺24针饱和穿刺 患者取截石位，行静脉麻醉或者局部浸润，固定定位模板，经直肠彩超测量并计算前列腺体积，根据前列腺解剖特点分区穿刺活检（直肠彩超及穿刺器械同上），于前列腺左、右叶底部、中部、尖部3个层面上，外周带的外、中、内侧各穿刺1针，外加移行区1针。

1．3 观察指标 比较两种穿刺方法在不同前列腺体积患者中的活检阳性率，术后出现不同并发症的概率，如尿潴留、血尿、发热（体温＞38℃）、血便等情况。1．4 统计学方法 采用SPSS 20．0统计学软件对结果进行统计学分析，计量资料采用±s表示，对各组数据以Pearson χ2检验、Fisher确切概率法及t检验进行统计学检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 活检阳性率 213例患者穿刺后病理确诊前列腺癌63例，总阳性率约29．6%，TPBx的阳性率低于TSPBx（P=0．001）。其中A组，两种穿刺方法穿刺阳性率差异无统计学意义；B组和C组饱和穿刺的穿刺阳性率比标准穿刺高，P值分别为0．001及0．008有统计学意义，见表2。

表2 3组患者穿刺阳性率比较[例（%）]Tab 2 Comparison of the positive biopsy rates between three groups[n(%)]

2．2 术后并发症发生率 标准穿刺与饱和穿刺两组中各种并发症的发生率差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[例（%）]Tab 3 Comparison of the complication rates between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

由于生活方式的改变、环境因素、PSA筛查的普及等原因，前列腺癌的发病率较前增加。前列腺癌患者早期无明显症状，多为查体发现，PSA筛查是一个重要的检测手段，临床医师多依赖于此来鉴别前列腺癌。但是当血清PSA在4～10 ng/mL范围时，鉴别前列腺良恶性病变则成为困扰临床医师的一个难题，被称为诊断的灰区[2]。自1989年以来，前列腺穿刺活检逐渐成为前列腺癌诊断的“金标准”，也逐渐成为鉴别诊断的一个重要手段，据国外文献报道，PSA 4～10 ng/mL的患者中，前列腺穿刺活检的阳性率为37%～40%[3-4]，而我国仅为26%[5]。前列腺穿刺多在彩超引导下进行，近年来，MRI引导的靶向穿刺因其精确性高，也越来越被临床医师所接受，但是由于其操作复杂仍未被广泛推广[6]。Novara等[7]研究表明前列腺体积对于前列腺穿刺活检阳性率呈负相关，前列腺体积是影响前列腺穿刺结果的独立因素。为了增加穿刺阳性率，临床医师多采取增加穿刺针数，因此如何在尽量减少病人痛苦的基础上增加穿刺活检阳性率成为一个重要问题。国外有大量研究表明年龄、前列腺特异性抗原、前列腺体积等是影响前列腺穿刺活检的重要因素[8]。文献表明前列腺体积能够影响穿刺的针数[9]，因此也日益成为医师们选择穿刺方案关注的重要因素，Jiang等[10]研究发现前列腺体积/穿刺针数等于4时，为最佳穿刺方案。近年来，在临床工作中为了提高PSA灰区患者的穿刺阳性率，医师们多选用TPBx或者TSPBx，本研究回顾性分析了我院PSA4～10 ng/mL的患者的临床资料，以便于分析前列腺体积对于PSA值位于“灰区”的患者前列腺穿刺方案的选择的影响。结果显示在前列腺体积大于50 mL的患者中TSPBx的穿刺阳性率较TPBx有明显增加，有统计学意义，而并发症无明显差异；在体积30～50 mL的患者中，两种穿刺方法的穿刺阳性率无明显差异。在总的穿刺阳性率上，TSPBx的穿刺阳性率为41%较TPBx的33%高，有统计学意义，这与国内外对于饱和穿刺与系统穿刺研究结果相似[11]。

在前列腺体积较大的前列腺癌早期患者中，TSPBx的穿刺阳性率较TPBx增加的原因可能有以下几点：首先，随着前列腺体积增加，穿刺检出率是下降的[12]。前列腺穿刺活检方法的改进和穿刺点的增多可导致无临床意义肿瘤发现率增加，减少前列腺癌漏诊和治疗的延误[13]。其次，根据前列腺癌的分布来看，癌灶多位于外周带，但是也有18%～24%的位于移行区，而且小体积癌灶集中分布于尖部[12]，经会阴饱和穿刺活检增加了移行带及前列腺尖部的穿刺针数，发现肿瘤的可能性提高。另外，本研究表明两种穿刺方法泌尿系感染、血尿、血便及尿潴留等并发症的发生率并无明显差异，与Raaijmakers等[15]的研究相一致，增加穿刺针数与术后并发症的发生率之间尚无明确关系。

本研究的不足之处在于首先样本量较少，其次没有纳入体积小于30 mL的患者，仍需在以后研究中进一步探明。

研究表明当患者前列腺体积大于50 mL时可建议患者行经会阴24针饱和穿刺术以提高患者穿刺活检阳性率，避免重复穿刺。而当患者前列腺体积小于50 mL时，两种穿刺方法无明显差异，临床医师可根据具体情况选择最有利方案。

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