老年冠心病合并糖尿病患者的临床及冠状动脉病变特点

黄金稳，牟建军

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见病和多发病，老年人多见[1]，随着生活水平提高和老龄化进展，老年冠心病患者发病率逐年上升，糖尿病是其常见合并症[2]。糖尿病是目前公认的冠心病发病的独立危险因素，约70%的糖尿病患者死于心血管疾病的并发症[3]。本文从患者的一般资料、冠状动脉（冠脉）病变程度、部位等，初步探讨冠心病合并糖尿病患者的临床及冠脉特征，为明确二者间的关系提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取商洛市山阳县人民医院于2014年1月～2017年6月经冠脉造影诊断为冠心病，且年龄＞65岁的患者250例，按是否合并糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组各125例。糖尿病诊断符合美国糖尿病协会（ADA）制定的糖尿病防治指南标准：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT），75 g无水葡萄糖的糖负荷后2 h血糖（2 hPG）≥11.1 mmol/L；具有高血糖典型症状或存在高血糖危象者，随机血糖≥11.1 mmol/L。排除心、肝肾功能不全；扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等；严重感染、外伤、肿瘤、结缔组织病、血液疾病、电解质代谢紊乱、甲状腺疾病等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采集患者一般临床资料，于入院24 h内完善相关实验室检查，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL)，记录住院期间心律失常、心力衰竭、心源性休克及猝死等主要不良反应发生率。

1.2.2 冠脉造影 采用Judkins法，常规左冠脉投射6个体位，右冠脉投射2个体位，并根据个体病情增加投射体位。以各投射体位中最大狭窄程度作为病变狭窄程度。根据冠脉狭窄直径≥50%累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠脉（RCA）或左主干（LM）分为单支、双支（累及左主干为双支病变）及三支病变。冠脉狭窄程度评定：采用Gensini积分系统对狭窄程度进行定量评分，冠脉管腔狭窄25%记1分，26%～50%记2分，51%～75%记4分，76%～90%记8分，91%～99%记16分，100%记32分；不同狭窄冠脉节段按Gensini评分标准乘以相应系数；每例患者冠脉狭窄积分为各分支积分之和。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分率表示，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 冠心病合并糖尿病组患者FPG与非糖尿病组相比，明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在性别、年龄、高血压、吸烟史、血脂等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

2.2 两组患者冠脉病变情况比较 糖尿病组患者三支病变发生率高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.001）。糖尿病组患者冠脉单支病变、两支/左主干病变发生率低于非糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.001），表2。

2.3 两组患者冠脉病变部位比较 与非糖尿病组相比，糖尿病组冠脉病变部位更多累及LAD、LCX和RCA，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组冠脉LM病变比较差异无统计学意义（P＞0.05），表3。

2.4 两组患者冠脉病变程度比较 与非糖尿病组相比较，冠心病合并糖尿病组患者冠脉病变支数更多（＜0.001）、Gensini积分更高（P=0.001），表4。

3 讨论

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者冠脉病变情况

表3 两组患者冠脉病变部位比较

表4 两组患者冠脉病变程度的比较

冠心病是心血管疾病的常见死亡原因[4]，Ledet首先提出糖尿病心脏病的概念，可单独或联合表现在心肌、心脏微血管和大血管等部位。与糖尿病有关的血管病变可为非特异性的动脉粥样硬化和动脉硬化，或特异性的微血管或小动脉内膜增生性改变。糖尿病合并冠心病患者动脉粥样硬化严重，病变范围广，多累及冠脉[5]。冠心病合并糖尿病患者女性居多，发病年龄更早，TG、LDL更高、HDL更低[6]。本研究发现糖尿病患者与非糖尿病患者相比，三支病变更常见，这与许多研究一致[7]。老年冠心病合并糖尿病患者与未合并糖尿病患者冠脉病变相比更多累及LAD、LCX、RCA，而其自身累及部位并无特异性，三支冠脉均可累及，表明糖尿病合并冠心病患者的冠脉损害程度远比未合并糖尿病的患者广泛且严重。可能的解释为合并糖尿病的老年冠心病患者临床症状常不典型，无症状型心肌缺血较常见，冠脉侧支循环较充分，导致患者延误就诊。

糖尿病患者易合并冠心病，其发病机制可能与以下因素有关：①血小板功能、纤溶功能障碍致血液流变学紊乱：糖尿病患者聚集能力增强，存活时间缩短，血小板在损伤的血管壁处聚集并释放其内容物，如血栓素可增加局部血小板聚集，释放丙二醛可修饰局部低密度脂蛋白，增加其被摄取。患者有高凝倾向，易发血栓[8]。②高血糖对动脉内皮细胞的影响：高血糖可损伤血管内皮细胞，导致功能改变，血小板聚集、黏附增加[9]。③糖尿病对平滑肌细胞的影响：平滑肌细胞的移行和增殖受血小板内含有的多种生长因子的影响，刺激内皮细胞、平滑肌细胞或成纤维细胞的复制、糖尿病血清生长因子较胰岛素或者其他生长因子有更强的刺激平滑肌细胞生长和增殖的作用。④糖尿病对血管壁脂质沉积的影响：未控制的糖尿病患者有LDL及极低密度脂蛋白胆固醇的增高，非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）患者HDL减低，部分患者有载脂蛋白B（apoB）及载脂蛋白E（apoE）增高，穿透内皮，沉积于内膜下，形成粥样斑块，导致冠脉粥样硬化的形成。

糖尿病合并冠心病的发病机制复杂，有待进一步研究，本研究提示我们要重视对患者的血糖管理，延缓冠脉病变进展，提高生存质量。

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