神经导航下钻孔引流术对高血压性脑出血患者皮质脊髓束形态功能及神经功能损伤程度的影响

张海泉，王志勇，敖祥生，刘汉东

近年来，随着人民生活水平的提高，各种慢性疾病如高血压、脑出血、糖尿病等发病率明显增加[1-3]。其中高血压并发脑出血患者的发病率显著增高[1-3]。高血压性脑出血是临床常见病、多发病，具有发病急、病情发展迅速、死亡率高的特点，主要出血部位为丘脑和基底节区，会损伤内囊的皮质脊髓束（CST），进而引起严重的运动功能障碍或偏瘫[4]。目前认为高血压性脑出血引起的偏瘫，主要是由血肿对皮质脊髓束的压迫所致，其中仅有15%～20%的患者在发病6个月后康复，能恢复独立生活的能力[5]。弥散张量成像（DTI）是近年来发展起来的一种新型磁共振成像技术，多用于脑部尤其是对大脑白质纤维的观察，同时可进行定量研究[6]。本文对2015年1月～2016年1月就诊的56例高血压性脑出血患者利用DTI进行皮质脊髓束形态和结构的观察，比较微创手术和保守治疗高血压性脑出血患者的双侧各向异性（FA）值比率变化，并探讨其预后效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月～2016年1月于湖北省襄阳市中心医院就诊的56例高血压性脑出血患者，纳入标准[7]：经头颅CT、MRI检查确诊；出血部位为丘脑和基底节区，出血量20～40 ml；按格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分10～15分；入选患者均签署知情同意书，均经医院伦理委员会批准。排除标准：有脑卒中、脑炎疾病者；精神疾病者；有MRI检查禁忌症者；不同意本次研究者；妊娠及哺乳妇女。将研究对象通过随机数字表法，随机分为2组，对照组28例，男性13例，年龄36～78岁，平均（58.2±2.4）岁；出血部位：丘脑10例，基底节区18例；按CST受损情况分为：1级10例（CST完整）、2级8例（CST完整，但有轻微受压推移）、3级7例（大部分CST不完整）、4级3例（CST完全中断）。观察组28例，男性12例，年龄37～78岁，平均（58.7±2.5）岁；出血部位：丘脑11例，基底节区17例；按CAT受损分级：1级11例、2级7例、3级6例、4级4例。2组性别、年龄、出血部位、CST受损情况比较，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者发病后到首次检察时间为0.5～2 d，平均（1.24±0.36）d，发病3个月后，再次进行DTI检查，随访2～3个月，所有患者获得的数据均由同一名医师进行测定并准确记录。对照组给予补液、降颅内压、抗感染、营养神经细胞等常规对症支持治疗，观察组采取微创手术治疗，在发病6～12 h阶段，早期进行神经导航下钻孔血肿引流术，同时根据术后残余血肿情况，合理给予尿激酶辅助治疗，复查随访时，观察两组神经功能改善情况。DTI图像处理：选择美国GE 1.5T Singa Horizon 磁共振扫描仪，进行DTI检查，显示方向编码彩色图、各项异性分数图及白质纤维示踪图，参数设置为：弥散梯度磁场MPG、矩阵128×128、回声时间96 ms、重复时间6000～7000 ms。选取血肿旁内囊处最大病灶中小层面，在感兴趣区域（ROI）测定双侧内囊的FA值，以评价皮质脊髓束形态功能，FA值高提示皮质脊髓束形态功能更佳。

1.3 观察指标 分别于发病前、发病后3个月进行DTI检查，计算患侧/对侧的FA值。同时采取美国国立卫生研究院中（NIHSS）[3]对患者神经功能改善情况进行评定，分值越低越好。

1.4 统计学处理 SPSS 19.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，经t检验完成组间FA值及NIHSS评分的比较，计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FA值比较 两组患者发病前FA值差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者发病后3个月FA值显著高于发病前（P＜0.05）；治疗后观察组CST 1～3级患者FA值高于对照组（P＜0.05）；两组CST 4级患者发病后3个月FA值组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。观察组典型病例的头颅CT及DTI影像学变化见图1。

2.2 两组NIHSS评分比较 两组患者发病前NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者发病后3个月NIHSS评分显著低于发病前（P＜0.05）；治疗后观察组发病后3个月NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

高血压性脑出血是临床常见疾病，若不及时治疗，易引起偏瘫症状，对患者的生活质量造成不良影响。而脑出血早期注重促进运动功能的康复，可改善其预后。脑出血后运动功能障碍主要由皮质脊髓束受损所致。因此，合理评价皮质脊髓束功能，早期运动功能预测非常重要[8-10]。

表1 不同CST级患者FA值比较（±s）

表1 不同CST级患者FA值比较（±s）

注：CST：会损伤内囊的皮质脊髓束；FA：患侧/对侧的各向异性；与组内治疗前比较，aP＜0.001

组别 CST 1～3级 CST 4级发病前 发病后3个月 发病前 发病后3个月对照组 0.52±0.11 0.63±0.24 0.51±0.09 0.64±0.25观察组 0.53±0.12 0.79±0.36a 0.52±0.11 0.68±0.29a t值 1.190 2.250 1.494 1.346 P值 0.620 0.023 0.254 0.398

图1 观察组典型病例的头颅CT及DTI图片（注：A：发病时头颅CT图像；B：术后6 h头颅CT图像；C：术后6 h头颅CT冠状位图像；D：术后14 d头颅CT图像；E：发病时DTI图像；F：发病3个月后DTI图像）

表2 两组NIHSS评分比较（±s）

表2 两组NIHSS评分比较（±s）

注：NIHSS评分：美国国立卫生研究院卒中量表

组别 例数 NIHSS评分发病前 发病后3个月对照组 28 16.45±3.28 12.76±2.24观察组 28 16.39±3.26 7.32±1.05 t值 — 1.012 4.551 P值 — 0.972 0.000

DTI是近年来临床广泛用于评价皮质脊髓束形态及结构的方法，具有无创、可视化、安全可靠的优点[11-13]。自20世纪以来，就有学者首次报道了人及动物大脑白质纤维的DTI研究之后，DTI检查手段在颅脑损伤、脊髓肿瘤、大脑肿瘤、运动系统的退行性改变、缺血性中风及其他脑白质变中得到广泛应用，而在高血压性脑出血中的文献报道较少[14-17]。大量研究表明，高血压性脑出血的运动功能损害主要是血肿对皮质脊髓束的压迫所致[18]。此时通过DTI检查，利用其组织中水分子扩散运动状态下存在的各向异性，可对微观结构进行观察，是一种无创性功能性成像方法，可作为临床预后监测的一种有效手段。本研究采取神经导航下微创钻孔引流术治疗高血压性脑出血，通过DTI预测，对手术效果及预后进行评估，可为微创手术治疗提供一个良好的客观评价标准[19-21]。其中，FA值测定是DTI检查的一项重要指标，通过测定双侧内囊FA值，其是CST集中通过的地方，随后计算其FA值，发现观察组治疗3个月后FA值较发病前明显提升，而对照组经保守治疗后FA值无明显改变，差异不明显，且观察组治疗3个月后FA值高于对照组。由此表明，高血压性脑出血患者通过早期微创手术治疗后能有效清除血肿，减轻血肿对皮质脊髓束的压迫，利于改善其预后。研究表明[22]，无论采取何种治疗措施，高血压性脑出血患者的运动功能损害与FA值存在一定的相关性，即FA值＞0.8，则为患者运动功能恢复及预后较好。有研究表明[23-25]，对高血压性脑出血患者经神经导航下微创钻孔引流术治疗后，双侧内囊FA值明显提高，且患者神经功能明显得到改善。本研究也发现，经微创钻孔引流术后，微创组治疗后3个月NIHSS评分优于保守治疗组。本研究也显示，CST 1～3级患者经微创手术治疗后，其FA值明显较保守治疗组高。然而，对CST 4级患者，无论采取微创手术治疗还是保守治疗，FA值均无明显差异。表明对CST损伤严重的高血压性脑出血患者，其预后均较差。对高血压性脑出血患者早期行神经导航下微创钻孔引流术治疗的效果较好，具有创伤小、定位准确的优点，能有效清除血肿；同时，术后根据血肿残留情况适当给予尿激酶辅助治疗，促进患者神经功能恢复，改善预后。通过结合DTI检查，为微创手术治疗高血压性脑出血患者的预后提供了客观依据。本研究不足之处是尚未对丘脑和基底节出血对皮质脊髓束的影响进行研究，需加大样本量进一步研究。

综上所述，通过DTI检查，可对高血压性脑出血患者基底节区的皮质脊髓束损伤情况进行了解，同时对CST 1～3级患者早期进行微创手术治疗，可改善其预后。

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