血管内超声对冠心病患者冠状动脉病变的诊断价值

刘刚，赵芹，刘健，马果丰，刘学彬

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是常见的心血管疾病，主要由冠状动脉（冠脉）粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞并引起患者心肌缺血、缺氧或坏死，多发于中老年人群，且发病率较高[1,2]。冠心病的临床表现多为胸痛、心前区不适、心悸、乏力等，严重者可出现心力衰竭、猝死等。目前临床上多采用经皮冠状动脉介入术（PCI）进行治疗，效果较为显著。但如何在术前准确掌握狭窄病变的情况并制定最佳治疗方案，对于提高患者预后具有重要意义[3,4]。冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的常用手段之一，但其只能反映血管腔被造影剂填充后的轮廓，无法正确判断病变的性质，对不稳定斑块的判断有一定的局限性。而血管内超声不但能清晰显示管腔形态，还能确定狭窄程度及病变类型[5]。为进一步探讨血管内超声在冠脉粥样硬化斑块诊断中的价值，本研究对行PCI的冠心病患者分别实施CAG及血管内超声检查，并对比分析诊断结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月～2016年12月于南充市中心医院行PCI的冠心病患者29例，其中男性16例，女性13例（51～69）岁，平均（60.6±7.7）岁。其中不稳定型心绞痛9例，急性冠脉综合征16例，稳定型心绞痛4例。合并高血压16例，糖尿病5例，高血压性心脏病2例，高血脂7例，吸烟7例，饮酒5例。纳入标准：①符合2007年中华医学会心血管病分会、美国心脏病协会/美国心脏病学会（ACC/AHA）制定的冠心病诊断标准[6]；②具有典型的心绞痛病史；③均行PCI；④临床资料完整。排除标准：伴血液系统疾病、凝血功能障碍；合并免疫功能障碍；伴甲状腺功能障碍；肝肾功能不全；对碘造影剂过敏。

1.2 冠脉造影检查 所有患者均取平卧位，由2名心脏介入医生和1名放射影像医师采用Judkin's法以数字造影设备行常规CAG，利用软件定量分析各血管的TIMI血流分级以及斑块密度和形态。管腔直径减少50%以上判定为显著性狭窄，并测量狭窄直径、狭窄面积、狭窄长度和斑块面积等。

1.3 血管内超声检查方法 所有患者均采用CLEARVIEW TM型超声显像仪（Boston Scientific Corporation公司）检查，探讨频率为30 MHz，具体方法如下：造影结束后追加3000μ肝素，沿导引钢丝将超声导管送至被检测冠状动脉的远端，然后缓慢回撤，回撤速度为0.5 mm/s，记录冠状动脉的超声图像并获得360°血管横截面图像。所有实时测量均在舒张期进行，而非实时测量由高密度录像带获得，利用软件观察病变形态并测量血管直径和面积狭窄程度。

1.4 评判标准 直径狭窄率=（标准血管直径-狭窄血管直径）/标准血管直径×100%[7]。参考美国心脏病学院2001年制定的血管内超声检测指南中斑块性质的判断标准，分为软斑块：粥样硬化斑块的组织回声比血管壁外膜的回声弱，包括纤维脂肪组织、脂肪池；纤维斑块：粥样硬化斑块的组织回声等于或超过血管壁外膜，包括纤维帽、致密纤维组织；钙化斑块：表现为比血管管壁外膜强并且后方有清楚的声影。

根据斑块偏心指数确定斑块的偏心性和向心性，偏心指数=最薄处斑块厚度/对应管壁斑块厚度，若偏心指数＞0.5为向心性，反之为偏心性。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS 16.0处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或两样本非参数检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉狭窄程度检测结果比较 29例冠心病患者前降支15支、回旋支9支、右冠12支，共计55处血管段行冠状动脉造影及血管内超声检查。两种检查方法对55处血管段的狭窄程度判定比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但冠脉造影相比于血管内超声对狭窄程度判定较轻，表1。

2.2 两种方法检测冠脉病变结果比较 血管内超声检查冠脉病变最狭窄处直径、直径狭窄率的结果均显著高于冠脉造影，[（2.42±0.27）mm vs. （2.26±0.34）mm]、[（42.6±7.4）% vs.（36.8±6.9）%]，差异具有统计学意义（P均＜0.05），表2。

2.3 两种方法对冠脉斑块偏心性的判定比较 血管内超声检查诊断偏心性斑块40处（72.73%）显著高于冠脉造影的29处（52.73%），差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

2.4 血管内超声对斑块性质的判定 血管内超声检查对55处斑块性质进行判定，结果显示软斑块31处、纤维斑块10处、钙化斑块8处、混合斑块6处，表4。

3 讨论

冠心病是由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，又称为动脉粥样硬化病变[7,8]。在我国约有2亿冠心病患者，动脉内膜上形成类似粥样的白色斑块，导致动脉腔狭窄和血流受阻[9,10]。目前临床上治疗冠心病的主要方式有药物治疗和PCI。准确判断冠脉病变性质以及斑块的形态对于制定相应的介入治疗方案并提高治疗效果具有重要意义[11,12]。冠脉造影和血管内超声均是目前诊断冠心病的重要手段，但两种方法各有优缺点，本研究对比分析了两种方法测量的冠脉病变结果。

表1 两种方法的冠脉狭窄程度比较（n，%）

表2 两种方法检测冠脉病变结果比较

表3 两种方法对冠脉斑块偏心性的判定比较（n，%）

表4 血管内超声对斑块性质的判定

冠脉造影一直被认为是诊断冠心病的“金标准”，主要通过造影剂充填的管腔轮廓来间接反映血管壁病变，但其对病变狭窄程度的判断依赖于周围参照节段，具有一定的局限性。有研究表明[13]，血管造影可能会因为斑块的形态、性质、位置、血管重构等因素影响而低估其狭窄程度，导致部分冠心病患者因造影阴性而放弃介入治疗或手术治疗的机会。血管内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示心血管组织结构和几何形态的微细解剖信息，可准确掌握管壁形态及狭窄程度，诊断更为准确。本研究发现，血管内超声及冠脉造影对55处血管段的狭窄程度判定，结果无显著差异，但冠脉造影相对于血管内超声对狭窄程度判定有减轻的趋势；进一步分析发现，血管内超声检查对冠脉病变最狭窄处直径、直径狭窄率的判定结果均显著高于冠脉造影，提示血管内超声诊断更精确，这与文献结果一致[14]。

冠脉造影只显示管腔的情况，并不能显示病变所在的管壁和粥样斑块，也不能提供粥样斑块形态和性质的详细情况，而血管内超声不仅可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，还可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂病变形态时效果更好。本研究发现，血管内超声诊断偏心性斑块40处，对55处斑块性质进行判定，软斑块31处、纤维斑块10处、钙化斑块8处、混合斑块6处。研究表明[15]，早期的冠脉粥样硬化斑块多为富含脂质的软斑块，虽然未造成严重的狭窄，但容易在一些诱发因素（如血压升高、剪切力增加）作用下破裂，致使脂质溢出，引起血小板集聚、血栓形成、血管阻塞或血管痉挛，从而导致包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等在内的急性冠脉症候群。但本研究限于样本量不足，对于血管内超声检查在冠心病诊断中的具体应用价值仍需作进一步深入探讨。

[1] Zhang XY,Shu L,Si CJ,et al. Dietary Patterns, Alcohol Consumption and Risk of Coronary Heart Disease in Adults: A Meta-Analysis[J].Nutrients, 2015,7(8):6582-905.

[2] Investigators S,White HD,Held C,et al. Darapladib for preventing ischemic events in stable coronary heart disease[J]. N Engl J Med,2014,370(18):1702-11.

[3] 武惠芳,蒋振强,左伟慧,等. 益气通脉饮治疗冠心病慢性心力衰竭32例临床研究[J]. 山西医药杂志,2016,45(8):926-8.

[4] 张凤梅,任国成,许长存,等. 碎裂QRS波和缺血性J波与冠心病患者临床特征及预后的关系[J]. 山东医药,2016,56(12):51-3.

[5] 左辉华,刘强,王丽丽,等. 血流储备分数与冠状动脉造影在稳定型冠心病患者介入治疗中的应用比较[J]. 岭南心血管病杂志,2015,21(4):462-5.

[6] Scanlon PJ,Faxon DP,Audet AM,et al. ACC/AHA Guidelines forcoronary angiography[J]. Circulation,1999,99(8):2345-57.

[7] 葛均波. 血管内超声多普勒学[M]. 第1版,北京:人民卫生出版社,2000,113-9.

[8] Lu Y,Hajifathalian K,Ezzati M,et al. Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1•8 million participants[J]. Lancet,2014,383(21):970-83.

[9] 陈茜薇,罗加惠,刘千军. 不同剂量瑞舒伐他汀钙治疗老年高脂血症合并冠心病疗效和安全性比较[J]. 北京医学,2017,39(2):224-6.

[10] 周游,王明晓,马卓. 血清胆红素水平与冠心病PCI术后再狭窄的研究进展[J]. 中国心血管病研究,2017,15(1):9-12.

[11] 刘红旭. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识解读[J]. 世界中医药,2016,11(3):377-80.

[12] 李洁荣,吕云,高彦. 经桡动脉和股动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗高龄冠心病的疗效比较[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(8):891-3.

[13] 李永忠. 冠状动脉CT血管造影与平板运动试验在冠心病诊断中的应用分析[J]. 中国慢性病预防与控制,2015,23(2):145-6.

[14] Dimario C,Corge G,Peters R. Clinic application and image interpretation in intracoronary ultrasound[J]. Eur Heart J,1998,19(21):207-29.

[15] 沈玉霞,肖文金. 冠状动脉粥样硬化患者高危斑块的超声特征[J]. 现代中西医结合杂志,2015,24(36):4083-5.