区域医疗联合体对社区高血压患者的管理效果

夏芸，宁新慧

高血压为临床常见心血管疾病之一，不仅损伤心脏、肾脏等靶器官，且能引发脑卒中、心力衰竭、心律失常、冠心病、左室肥厚等，对患者生活质量及生命安全均造成威胁[1]。随着我国经济发展及人口老龄化，高血压发病率也随之升高，已成为亟待解决的社会问题。探究一种新型高效社区高血压健康管理服务模式，对规范社区高血压管理及提高患者对疾病的认识度均具有重要意义[2]。区域医疗联合体为整合型医疗机构之一，其通过科学化配置医疗资源为患者提供优质服务，可显著提高服务效率，且能促使患者养成健康生活习惯。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月～2016年4月于北京市东城区社区卫生服务中心新中街社区卫生服务站治疗的高血压患者193例，其中男性107例，女性86例，年龄38～86岁，平均（58.37±12.46）岁，病程2.3～10.7年，平均（4.72±1.24）年。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均符合人民卫生出版社第8版《内科学》高血压诊断标准[3]；知情且签署同意书。②排除标准：智力及语言障碍、痴呆、精神病患者；严重肝肾功能损伤、恶性肿瘤及心律失常患者；重症高血压且需住院治疗患者。

1.3 方法 实施以健康为目的、患者为中心的区域医疗卫生资源优化配置，规范社区高血压管理并完善其工作流程，具体为：①成立由三级医院高血压专职医生及社区家庭保健医生、护士共同组成的家庭医生服务团队，与患者签订服务协议，专职医生现场或通过电话指导家庭保健医生，及时有效解决高血压诊疗疑难问题；②每月举行一次高血压相关知识讲座，每周一期高血压知识板报，给患者发放预防高血压手册，提高患者对疾病的认知水平；③配送定量盐勺有效避免患者及家属摄盐过量，并告知低盐低脂饮食；④指导患者结合自身体重及疾病现状进行适量运动，如太极拳、慢舞、步行等非剧烈运动；⑤专业、全面用药指导，使患者遵医嘱连续按时服药；⑥告知患者吸烟、饮酒危害性，且为戒烟戒酒者提供科学指导及必要帮助。

1.4 观察指标 实施前后采用本社区卫生服务中心自制《高血压相关知识》、《高血压患者自我管理行为》2种问卷对全部患者进行调查，问卷均现场发放且统一收回、审评。

1.5 统计学分析 使用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料采用例数（构成比）表示，实施前后比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施区域医疗联合体前后患者高血压知识知晓率变化 与实施区域医疗联合体前比较，实施后患者高血压知识各项知晓率明显提高，知晓率：肥胖为影响血压因素（74.09% vs. 94.30%），食盐为影响血压因素（73.06% vs. 93.78%），其他影响血压因素（56.48% vs. 86.53%），血压正常范围（64.25%vs. 87.56%），血压控制措施（55.44% vs.80.83%），吸烟、饮酒有害健康（79.79% vs.97.93%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 实施区域医疗联合体前后患者自我管理行为变化 与实施区域医疗联合体前比较，实施后患者自我管理行为明显改善，遵医嘱用药（75.13%vs. 92.23%），合理搭配健康饮食（65.29% vs.95.85%），坚持每天做适量运动（69.43% vs.93.78%），定期到医院测量血压（54.92% vs.96.89%），主动采取措施控制血压（52.85%vs. 87.05%），与主治医生探讨高血压治疗现状（52.33% vs. 84.97%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

表1 实施区域医疗联合体前后患者高血压知识知晓率变化（n，%）

表2 实施区域医疗联合体前后患者自我管理行为变化（n，%）

3 讨论

尽早对高血压患者实施有效管理，能有效减少心脑血管不良事件发生，有助改善预后[4]。既往高血压管理模式缺乏整体性且分工不明确、责任落实不到位，不能及时解决高血压患者疑难问题[5]。

“三级医院-社区卫生服务中心”区域医疗联合体为由政府牵头、以改革医联体实质为目标、以优化整合医疗资源为手段的一种医疗改革模式[6]。区域医疗联合体不仅能为社区人力资源整合提供有力支持，且可全面提升社区卫生服务水平[7]。本研究显示，区域医疗联合体实施后，患者对高血压知识知晓率、自我管理行为明显提高。区域医疗联合体优势在于：①组成家庭医生服务团队，可有效维护医疗联合体管理；②患者在管理过程中，可接受到三级医院专职医生优质诊疗服务；③随访方式灵活，确保高血压治疗持续性，提高管理效率；④对患者管理具有整体性、有序性、全面性、综合性，显著提高社区高血压管理效率及患者血压控制率[8-10]。相关研究证实，服务流程整合是区域医疗联合体重要特征之一，其通过开展“医院－社区卫生服务中心一体化”高血压管理，开通电话（或网上）专家预约挂号服务，可有效优化服务流程，提高社区高血压管理水平，充分实现院内诊疗与出院后基本公共卫生服务无缝对接[11,12]。本研究中，区域医疗联合体实施后，患者遵医嘱用药、合理搭配健康饮食、坚持每天做适量运动、定期到医院测量血压、主动采取措施控制血压、与主治医生探讨高血压治疗现状明显改善。

综上，对社区高血压患者实施区域医疗联合体健康管理，可提高高血压管理效率，达到区域医疗卫生资源合理整合优化，显著提高患者对高血压认知及自我管理能力。

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