修正休克指数与血浆乳酸水平对非ST段抬高型心肌梗死短期预后预测价值的研究

赵春生，王艳飞，孙海艳，赵春梅，梁浩，李俊峡

急性心肌梗死（AMI）是冠心病最严重的一种临床类型[1]，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）冠状动脉病变相对复杂，其临床表现多不典型，易被误诊、漏诊，病死率较高。随着诊断技术及介入治疗的不断完善，NSTEMI的病死率仍维持在较高水平[2]，因此急诊临床能快速、准确评估病情尤为重要。目前众多研究已经证实各种危险评分系统如心肌梗死溶栓治疗临床试验评分（TIMI）、Grace评分的有效性[3-6]，然而复杂的计算使其在临床实践中很不方便，寻找简便、快捷且准确、有效的病情判断指标十分重要。乳酸（LA）浓度在早期AMI时变化明显[7,8]，对AMI后的心源性休克也有一定预测价值[9]。修正休克指数（MSI）这一概念来源于休克指数（SI），等于脉搏/平均动脉压，目前一些研究已经证实MSI对于某些危重疾病的预后判断是一个比SI更好的预测指标[10,11]。但MSI和LA对NSTEMI患者的预后价值研究甚少，本研究旨在探讨MSI和LA对NSTEMI患者短期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月～2017年1月于承德医学院附属医院急诊科收治的急性NSTEMI患者312例。NSTEMI的诊断标准[12]：①出现缺血性胸痛；②肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）成倍增高；③心电图ST段压低、T波倒置，且伴随着ST-T的动态变化。纳入标准：①症状发作不超过24 h；②符合诊断标准且临床资料保存完整患者。排除标准：①有严重肝肾功能损害，或急性肺水肿、休克及急性脑血管疾病等的患者；②有脑炎等的原发性脑部疾病及恶性肿瘤晚期的患者；③房室传导阻滞或心脏窦房结功能异常等的患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 MSI=心率/平均动脉压（MAP），MAP=舒张压+（收缩压-舒张压）/3。患者的血压、心率静息情况下测量3次，间隔l～2 min，取平均值参与计算。参考相关文献MSI的临界值取为定位1.2[13]，以此将患者分为2组，MSI≥1.2组与MSI＜1.2组。入院时，立即取患者的静脉血，定量检测乳酸（lactate，LA）水平，根据LA的检测结果，将患者分为：LA≥2 mmol/L和LA＜2 mmol/L。

1.3 观察指标 记录患者的一般资料，包括年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、心肌梗死史、心衰史、卒中史）、收缩压、舒张压、心率、左室射血分数（LVEF）、肌钙蛋白I（cTnI）及Killip分级。评估患者的短期预后情况，即7 d内患者的心脏不良事件，包括致命性心律失常、心源性休克和全因病死率。致命性心律失常即为持续性室速和室颤；心源性休克表现为持续性血压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），需给予正性肌力药物治疗或主动脉球囊反搏术治疗；全因病死率是指任何原因导致的死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用两组间独立样本t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用卡方检验；计算受试工作特征（ROC）曲线下面积（AUC），以1为最佳预测模型，分析各指标对NSTEMI预后的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 MSI≥1.2组与MSI＜1.2组的一般资料比较发现，两组的收缩压、舒张压、心率、LVEF及Killip分级的Ⅲ、Ⅳ级的差异比较有统计学意义（P＜0.05），而两组的年龄、男性比例、高血压、糖尿病、心肌梗死史、心衰史、卒中史、肌钙蛋白水平及Killip分级的Ⅰ、Ⅱ级没有显著性差异（P＞0.05）；LA≥2组与LA＜2组比较，其中，两组的LVEF、cTnI及Killip分级的Ⅲ、Ⅳ级的差异比较有统计学意义（P＜0.05），而其他变量比较没有显著性差异（P＞0.05），表1。

2.2 两组患者的短期预后 MSI≥1.2组的致命性心律失常发生率、心源性休克发生率及全因病死率分别为19.15%、1.83%和20.21%，显著高于MSI＜1.2组的4.13%、5.05%和3.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；LA≥2组的致命性心律失常发生率、心源性休克发生率及全因病死率分别为17.60%、9.60%和12.80%，显著高于LA＜2组的8.02%、2.14%和4.81%，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.3 MSI和LA对患者预后的预测价值 经过治疗，患者预后存活出院254例，院内死亡58例，死亡率为18.59%。MSI和LA的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.794和0.822，对NSTEM患者预后的预测有统计学意义（P＜0.001），表3。

3 讨论

NSTEMI是急诊科常见急症之一，占心肌梗死的30%～60%，且有逐年上升趋势，相比于STEMI，冠状动脉病变更复杂、冠状动脉的多分支病变更多，易误诊、漏诊，病死率较高，因此对于急诊临床医师快速、准确评估病情尤为重要。而目前针对AMI相关风险评估的临床评分很多，如Grace评分，心肌梗死溶栓治疗临床试验评分等。但这类评分所涉及的项目数多，在临床上具体实施相对复杂。因此找一个简便、快捷且准确、有效的病情判断指标迫在眉睫。

SI是指心率与收缩压的比值，该指数与血流动力学指标密切相关，是目前广泛用于临床上重症医学、急救医学及外科相关领域危重症患者病情及相关预后评价参数之一。SI现已广泛应用于临床，并得到广大医务工作者的肯定，然而，收缩压受体内儿茶酚胺水平影响较大，当出现外周灌注不足时，常引起儿茶酚胺的分泌增多，造成动脉血管的收缩以维持收缩压的相对正常，而舒张压却出现明显降低，这使得传统意义上的SI在病情判断中出现偏差，因此将舒张压纳入SI中进行综合评估，可能有助于提高病情判断的准确性。心肌梗死早期，心肌收缩受到抑制，血液输出量大大降低，引起周围循环的灌注不良，继而全身氧输送量减少，导致机体的无氧代谢增强，最终表现为终末产物LA显著升高。因此，LA的浓度对早期AMI具有很高的敏感性[7,8]。因此我们研究MSI与LA对于心肌梗死预后的预测价值。

表1 两组的一般资料比较

表2 两组患者的短期预后比较 （n，%）

表3 ROC曲线分析结果

研究结果发现，MSI≥1.2组的致命性心律失常发生率、心源性休克发生率及全因病死率分别显著高于MSI＜1.2组；LA≥2组的致命性心律失常发生率、心源性休克发生率及全因病死率亦显著高于LA＜2组说明MSI和LA对NSTEMI的短期预后有一定的预测价值。为了进一步探究MSI和LA对NSTEMI预后的预测力，本研究分别计算了MSI和LA的AUC，分别为0.794和0.822，对NSTEMI患者预后的预测有统计学意义，说明MSI和LA均可以很好的预测NSTEMI患者的短期预后情况。值得注意的是，MSI和LA虽不能替代TnI、CK-MB等的AMI标志物[14,15]，但是其作为简单、有效的检测指标可以指导临床医师在急诊治疗NSTEMI患者时，高度关注那些有潜在危险预后的患者，改善患者的预后情况。

综上，MSI和LA均对NSTEMI患者的短期预后有一定的预测价值，且LA的预测力更高，而LA需静脉采血，且结果的获取需要一定的时间间隔。MSI则具有操作快捷简便、价格低廉，无创伤性等特点，更适合于急诊科临床工作的特点及需要，在针对预测急性NSTEMI患者短期预后中具有广阔的操作空间与前景。

[1] BILKOVA D,MOTOVSKA Z,WIDIMSKY P,et al. Shock index:asimple clinical parameter for quick mortality risk assessment in acute myocardial infarction[J]. Can J Card, 2011,27(6):739-42.

[2] D'ARAGON F,BELLEY COTE E P,MEADE M O,et al. Blood pressure targets for vasopressor therapy: a systematic review[J]. Shock,2015,43(6):530-9.

[3] KOZIERADZKA A,KAMINSKI KA,MACIORKOWSKA D,et al.GRACE,TIMI, Zwolle and CADILLAC risk scores—do they predict 5-year outcomes after ST-elevation myocardial infarction treated invasively?[J]. Int J Cardiol,2011,148(1):70-5.

[4] D’ASCENZO F,BIONDI-ZOCCAI G,MORETTI C,et al. TIMI,GRACE and alternative risk scores in acute coronary syn-dromes:a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients[J]. Contemp Clin Trials,2012(33):507-14.

[5] Lev EI,Kornowski R,Vaknin-Assa H,et al. Comparison of the predictive value of four different risk scores for outcomes of patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol,2008,102(1):6-11.

[6] Aragam KG,Tamhane UU,Kline-Rogers E,et al. Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores[J]. Plos One,2009,4(11):e7947.

[7] KOYAMA T,MUNAKATA M,AKIMA T,et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Int J Cardiol,2016,220:146-8.

[8] KOYAMA T,NIIKURA H,SHIBATA M,et al. Possible creatine kinase washout mechanism revealed by postconditioning with lactateenriched blood in patients experiencing ST-elevation myocardial infarctions[J]. Int J Cardiol,2014,177(2):492-3.

[9] KUROWSKI A,CZYZEWSKI L,SMEREKA J,et al. Blood lactate concentration after cardiac arrest resulting from myocardial infarction and outcome[J]. Am J Emerg Med, 2016,34(7):1311-3.

[10] Liu Y,Liu J,Fang ZA,et al. Modified shock index and mortality rate of emergency patients[J]. World J Emerg Med,2012,3(2):114-7.

[11] Singh A,Ali S,Agarwal A,et al. Correlation of Shock Index and Modified Shock Index with the Outcome of Adult Trauma Patients: A Prospective Study of 9860 Patients[J]. N Am J Med Sci 2014;6(9):450-2.

[12] 周霞,周少勃,李国庆,等. 急性非ST段抬高型心肌梗死患者左室舒张末压的临床相关因素研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2015,7(6):780-3.

[13] 张莉,翟昌林. 非ST 段抬高型心肌梗死患者药物治疗和PCI治疗预后比较[J]. 中华全科医学,2016,14(11):1813-5,1847.

[14] GEREDE DM,GULEC S,KILICKAP M,et al. Comparison of a qualitative measurement of heart-type fatty acid-binding protein with other cardiac markers as an early diagnostic marker in the diagnosis of non-ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Cardiovasc J Afr,2015,26(6):204-9.

[15] NDREPEPA G,COLLERAN R,BRAUN S,et al. Comparative prognostic value of postprocedural creatine kinase myocardial band and highsensitivity troponin T in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2017, [Epub ahead of print].