PCI治疗重症冠心病的安全性和远期疗效

陈宗宁，赵渊，庄莉

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是我国临床常见的心血管疾病，随着老龄化进程的加速，其发病率和死亡率也呈现出逐年递增趋势[1]。重症冠心病病情严重且复杂，属于高危病例，参考美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在指南中对最重要危险因素和次要危险因素的描述[2]如下：最重要的危险因素：①急诊手术；②年龄＞70岁；③二次手术；④女性；⑤左室射血分数（LVEF）＜40%；⑥左主干病变；⑦严重三支病变；⑧同期行瓣膜手术；⑨合并室壁瘤、室间隔穿孔；次要危险因素：①既往行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）；②近期心肌梗死（＜1周）；③不稳定性心绞痛；④室性心律失常；⑤充血性心力衰竭；⑥糖尿病；⑦脑血管疾病；⑧周围血管病；⑨慢性阻塞性肺病；⑩肾功能低下。急性重症冠心病患者由于发病较为急促，常伴随有严重并发症，如左室增大、左心功能减退、瓣膜病变、室间隔穿孔、缺血性心肌病等。

近年来随着冠状动脉介入术及支架技术的不断发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有创伤小、安全性高、恢复快等优点[3]。同时，冠心病介入治疗应用范围逐步扩大，突破了早期PCI对危重症复杂病变的禁区，适应症扩展[4]。本研究以我院2014年1月～2016年12月收治的重症冠心病且行PCI的患者进行至少1年的随访，对其安全性以及效果进行评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月～2016年12月于云南省丽江市人民医院收治的重症冠心病患者75例，其中男性42例，女性33例，年龄43～78岁，平均（56.82±7.27）岁，病程1～19年，平均（8.03±3.17）年。病例纳入标准：①所有患者均符合2002年美国冠心病学会所制定的有关慢性稳定型心绞痛以及急性冠脉综合征（ACS）的诊断标准；②冠状动脉造影检查显示冠状动脉病变狭窄≥75%；③Allen实验结果阳性；④纽约心脏协会心功能3级以上；⑤急诊手术；⑥二次手术（经皮冠状动脉腔内血管成形术PTCA）；⑦LVEF小于40%；⑧左主干病变；⑨严重三支病变；⑩合并瓣膜疾病；⑪合并室壁瘤；⑫合并室性心律失常；⑬糖尿病；⑭脑血管疾病；⑮周围血管病；⑯慢性阻塞性肺病；⑰肾功能低下；⑱有介入手术适应证。注：1～3条为必备条件，同时符合4～17条的1条以上。75例患者均接受PCI，并且随访1年以上。

1.2 PCI过程 穿刺右侧桡动脉血管并成功置入导引导管到位，沿导引导管使用导丝通过病变到达血管远端，随后运用预扩张球囊对病变处予以充分预扩张，随后常规置入雷帕霉素洗脱支架SES及金属裸支架BMS。肉眼判断残余狭窄＜20%或前向血流TIMI 3级为放置成功。复查冠状动脉造影支架内或支架临近血管管腔狭窄≥50%为再狭窄。

1.3 评价指标 术后随访12～27个月，对比SES组和BMS组的再狭窄发生率及靶病变血运重建（TLR）率。比较两组心血管事件发生情况，包括心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、卒中等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x ±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置入支架情况 75例患者中共86处病变，共成功置入107枚支架。SES组（54例）置入72枚支架，平均直径为（3.01±0.32）mm，平均长度为（23.10±4.32）mm；BMS组（21例）置入35枚支架，平均直径为（3.03±0.30）mm，平均长度为（22.43±4.26）mm。两组支架平均直径及平均长度比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组心血管事件发生情况比较 SES组发生心血管事件4例，发生率7.4%，BMS组发生心血管事件6例，发生率28.6%，两组心血管事件发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

2.3 两组再狭窄及TLR率比较 随访12～27个月，结果显示BMS组支架内再狭窄发生率为47.6%，高于SES组的3.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。BMS组TLR率为33.3%，高于SES组的1.9%，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

3 讨论

重症冠心病患者置入支架可缓解临床症状，减少急性期临床事件发生。药物洗脱支架广泛应用临床[5]。雷帕霉素属大环内酯类抗生素，可抑制免疫应答及细胞增生，降低再狭窄的发生[6]。研究证明，与BMS相比，SES可明显降低冠心病的再狭窄发生率[7]。而在对比急性心肌梗死直接PCI置入SES与BMS的远期MACE发生率发现，差异并无统计学意义，提示SES与BMS在重症PCI同等安全[8]。本研究随访12～27个月，结果显示SES组支架内再狭窄发生率（3.7%）低于BMS组（47.6%），SES组TLR率（1.9%）也低于BMS组（33.3%）。且SES组的心血管事件发生率亦明显低于BMS组，与之前研究结果相一致[9-11]。此外研究发现，国产SES的构造材料及载药量与进口SES并无明显差异，但价格更低因此益于普及应用[12]。且与紫杉醇洗脱支架组相比，国产SES支架组的再狭窄率、TLR率均明显下降，证实国产SES的效果要优于紫杉醇洗脱支架[13]。

表1 两组心血管事件发生率比较（n，%）

表2 两组再狭窄及TLR率比较（n，%）

本研究BMS组再狭窄率为47.6%，略高于国内外报道。有文献报道，对于糖尿病或复杂冠状动脉病变的患者使用SES也可显著降低再狭窄发生率，且发生TLR及心血管事件的机率均较低[14]。以往多认为急性ST段抬高型心肌梗死如在早期获得再灌注，可明显改善近期及远期的生存率。近年来多项研究表明PCI的近期及远期疗效均优于溶栓再灌注[15]。

无复流现象是介入治疗中常见的并发症，其发生与冠状动脉血管自身病变、血管内脂质斑块以及介入治疗的方式等相关。本研究中2例患者出现无复流现象，可能与术前常规行多次预扩张有关。1例患者为重度三支病变，手术失败猝死，分析原因与血管状况差、术中用时较长有关。2例术后发生急性心力衰竭，可能与支架内亚急性血栓形成有关。

综上所述，采用经皮冠状动脉介入治疗重症冠心病安全性与远期疗效尚可，SES的效果要优于BMS。但本研究因病例较少，随访时间较短，评价指标较少，结论仍有待于进一步验证。

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