高玉教授重视督脉学术思想的经验*

2018-01-25王晔博李红奇胡雨桐张丽华王艳君

天津中医药大学学报 2018年1期

王晔博，李红奇，胡雨桐，张丽华，王艳君，

（1.河北医科大学，石家庄 050017；2.河北中医学院附属医院，石家庄 050011；3.河北省沧州中西医结合医院，沧州 061000）

高玉瑃教授16岁起师承家父高季培先生，高季培老师（1908—1987年）是燕赵高氏针灸学术流派创始人，早年先拜京津名医肖龙友、孔伯华为师，后又拜郭眉臣、王春园门下学习，1955—1958年曾任天津中医门诊部副主任、天津中医学校针灸组组长、天津中医学院针灸教研组组长等，后随天津中医学院迁至石家庄。高玉瑃教授在长达60余年的临证过程中，积累了丰富的针灸临床经验，在家传的基础之上，精研医典学习创新，提出重视督脉选穴，治疗多种疾患的治疗思路。笔者基于“善用督脉治疗诸疾”的治疗思路，从督脉对穴配伍方面，总结其功效主治及其临床应用。

督，本义为观察、审察，《说文》曰：“督，察也”引申为总督、统率之义，滑伯仁《十四经发挥》言：“督之为言都也，行背部之中行，为阳脉之都纲。”督脉主干行于背部正中，入属于脑。“脑为元神之府”，“头为诸阳之会”，因此，督脉有督领全身阳气、统率诸阳经的作用。《素问·骨空论》曰:“督脉者……少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巔上，入络脑……挟脊抵腰中，入循膂络肾……其少腹直上，贯脐中央，上贯心。”根据其循行可见督脉与冲、任相互交通，下起于胞中，上及于头脑；前贯心，后贯脊。且督脉又归于髓海，故正如王冰所说：“以其督领经脉之海也。”（《素问·空骨论篇》注。）督脉不仅是“阳脉之都纲”，还为“经脉之海”，总领诸经，为十二经之纲领及动力，调节阴阳，是全身经络、脏腑气血转输的枢纽[1]。

在其循行分布过程中督脉与各阳经有所交会的穴位，如手足阳经与督脉交会于大椎穴；阳维脉交会于督脉的风府穴、哑门穴；还与足厥阴肝经于巅顶交会于百会穴[2]。带脉约束诸纵行经脉从督脉(第2腰椎)分出；基于督脉的循行规律，本经腧穴主要用于治疗神志病、头部、腰骶病证及相应内脏疾病。此为督脉对穴的配伍应用提供了理论依据。《庄子·内篇·养生主》曰:“缘督以为经，可以保身，可以全生，可以养亲，可以尽年。”因此以督脉腧穴为主，选穴组方可以治疗诸多疾病，现总结如下。

1 哑门风府，益肾健脑调神志

高玉瑃教授临证时，常以哑门风府配伍发挥益肾健脑调神志的作用，主要应用于中风和失眠等的治疗。督脉“贯脊属肾、入属于脑”，《医学衷中参西录》曰:“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑。”可见督脉为精气升降之道路，肾精充养脑髓，赖督脉经气之转输与灌注上输充于脑。高玉瑃教授认为中风病病位在脑，脑为“元神之府”，脑髓的充养又赖于肝肾之精的上乘。故治疗中风病，以调督通脑，滋水涵木为治疗原则[3]。治疗时强调调督通脑以平阴阳调神机，滋水涵木以复精髓这一治疗关键，临床应用时以督脉哑门、风府对穴配伍为主穴，辅以天柱、风池等穴进行治疗。同时固护中焦脾胃，常取中脘、天枢、阴陵泉、公孙等穴，结合巨刺缪刺，谨察气血盛衰。在疾病初期，只针健侧，随着患肢气血渐复，则采取患侧快针、健侧留针的方法，在中风病恢复初期，留针时间宜短为15min，气血渐复后，留针时间增至20min。此外注重下针顺序以针御神，以针调气。在中风恢复期，进针时从上至下针刺，使亢盛的风阳下行，使下虚之肝肾得到滋养，出针亦然，而对于失眠治疗，高玉瑃教授认为失眠是营卫失和，脾胃不调所致。确立调督安神，健脾和胃为治疗原则[4]，治疗时首先针刺天枢、中脘、阴陵泉，健脾和胃以安神之本，继而针刺哑门、风府、百会、神庭调整督脉，调和营卫以安神，最后针刺心肝肾经之原穴，滋水涵木以调和心神，共同起到调督安神治疗不寐的作用。出针时注意区分补泻，治疗不寐虚证时采用“补益出针法”，留针时间宜短（不超过20 min），针刺和出针手法宜轻柔，出针时尽量让患者局部产生“后遗感”。治疗不寐实证时，采用“清泻出针法”，留针时间宜长（30～60 min），可用重手法、强刺激，针刺期间可反复施术，保持较强针感。出针时微提其针，摇大针孔而随即出针。

督脉行脊里，联系心，入络脑，与心、脑关系密切，肝肾之精可通过督脉上乘于脑，化为脑髓，故通过调整督脉直达病所，起到事半功倍之效。故以督脉哑门、风府对穴配伍为主穴，哑门具有利机关、清神志的作用，可以通督扶阳、充脑益髓，而中风病患者常伴有言语不利等症状，《针灸甲乙经》指出哑门穴“一名舌横，一名舌厌，在项后,发际宛宛中,入系舌本，督脉、阳维之会”，具有开音治哑、治疗失语的作用,是不少医家治疗中风后失语的特效穴[5]。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”风府具有通调督脉经气的作用，可开窍启闭以复元神，治疗神志病[6]。

针刺风府、哑门穴虽然疗效显著,但存在针刺意外等风险。这是由于该两穴位解剖位置在第1、2颈椎棘突之间，其内深面为高位颈髓，紧邻生命中枢—延髓，针刺过深或不当，会发生意外，针刺过浅则不能“得气”。故高玉瑃教授强调针刺时必须注意针尖方向和针刺深度，针刺时嘱患者伏案正坐位，使头微前倾，项肌放松，向下额方向缓慢刺入0.5～1寸（同身寸）。针尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，误伤延髓。

2 大椎百会，调和诸阳通络脉

高玉瑃教授临证时，常以大椎百会配伍发挥调和诸阳通络脉的作用，主要用于面瘫和头痛的治疗。督脉为“阳脉之海”，有统率诸阳经的作用。而“头为诸阳之会”，手足三阳经皆上注于面。调理督脉经气，提纲挈领，振奋诸阳，可使头面诸经神有所归，气有所定，达到以调督脉为始，以通经络为终的治疗目的。高玉瑃教授认为大椎、百会调和诸阳通络脉，因此治疗面瘫、头痛时常作为主穴进行配伍应用，大椎穴是手足三阳经与督脉的交会穴，《古法新解针灸学》指出大椎“是督脉之结，统乎三阳而助卫气”。《针灸穴名解》曰：“可以调益阳气之总纲。”针剌大椎穴能振奋阳气，疏通督脉，既可益气补虚，又能通调诸经，从而达到调节阳经气血之功效。百会与手足三阳、足厥阴交会，《针灸甲乙经》称之为“三阳五会”，针刺百会补之可温经散寒,泻之可疏通经络[7]。《素问·脉要精微论篇》云:“头着，精明之府”脑为元神之府，头为诸阳之会，针刺百会穴可激发经气，醒脑开窍[8]。

高玉瑃教授治疗面瘫，以调督通络，健脾和胃为治疗原则[9]。以大椎、百会对穴配伍为主穴，治疗时首先以毫针针刺大椎、百会督脉穴位，得气后马上出针不留针，以调理督脉经气，振奋诸阳，进而使卫气充盈则六淫之邪不能侵犯经筋经脉，并可宣散外来之邪。其次针刺天枢、中脘、合谷、足三里重在调理脾胃，以激发中焦阳气，壮气血生化之源，所谓“正气存内邪不可干”。最后局部选穴、浅刺头面部丝竹空、承泣、颧髎、地仓、颊车、迎香等穴调整阳明经筋。如此针刺以引导气血运行，调节气机。调整督脉振奋阳气从经筋、经脉、脏腑等不同层次调整经气，实现调督通络治疗面瘫的目标。

治疗头痛时，以调督通络为治疗原则[10]。以大椎、百会对穴配伍为主穴，“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”(《难经·二十八》)，在治疗时首先选用百会、大椎督脉腧穴调理督脉经气，直接疏通脑络。再寻得头痛局部痛性筋结，行合谷刺以掘通阻碍经络气血运行之淤塞。对于头痛发作有时者，根据其发作时间，配以子午流注纳子法开穴进行治疗；对于发作无时间特点的顽固性头痛患者，则根据患者具体情况，配合针刺子午流注纳子法或纳甲法中与病证相和的应时开穴进行治疗。最后根据头痛部位选取燕赵高氏经验组穴进行针刺：偏头痛患者选择风池、丘墟；前额痛患者选择攒竹、解溪；后头痛患者选择天柱、昆仑；巅顶痛患者选择百会、涌泉。针刺时先针刺远道腧穴以“过之”，再针刺局部腧穴以“脱之”。如此治疗往往能够达到迅速止痛的效果。

3 至阳膈俞，宣通心阳行气血

高玉瑃教授临证时，常以至阳膈俞配伍发挥宣通心阳行气血的作用，主要用于心痹和眩晕（高血压病）的治疗。督脉为“经脉之海”，总领诸经，为十二经之纲领及动力，可调节阴阳，为全身经络、脏腑气血转输的枢纽。

“心痹”即心受邪侵,致血脉、经络、脏腑、气血闭阻,不得宣行而发生的以心胸闷痛为主要证候的病症[11]。孙吉山治疗心痹重视扶助中气，以健脾益肺、调心通脉为法，认为“胃有生气，则心气当蒸蒸而自充”[12]。李创鹏等[13]治疗心痹以补肾培土为法，多选肾经、脾经穴位以求气血充盈，上奉于心，心得其养，血脉通畅。高玉瑃教授治疗“心痹”，以宣通心阳，调畅气血为治疗原则。以至阳、膈俞对穴配伍为主穴，至阳穴，至者，极也。在人体中，横膈以下为阳中之阴，横膈以上为阳中之阳，至阳穴便是阳中之阴到达阳中之阳的地方，也就是背部阴阳交关的地方[14]。因此刺之或灸之或点按督脉中阳气至盛之处的至阳穴皆可激发督脉经气，振奋胸中之阳气，以温阳宽胸，缓解不通、不荣之痛。膈俞《类经图翼》曰：“此血会也。”是八会穴中的“血会”之穴。因此膈俞善治血症，主治血分的诸多病症，有活血养血之功[15]，且其所属的足太阳膀胱经，与督脉相邻，针刺膈俞、至阳形成“三针齐刺”旨在加强宣通心阳，调畅气血的作用，齐刺法又称“三刺”，为《灵枢·官针》“十二刺”之一，其曰：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者，或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”多用来对病气所存较小而深的部位进行施治，以痛证和痹症为主[16]。高玉瑃教授采用齐刺法三针齐刺，扩大针刺作用范围，使针法直达病所，以疏通督脉、行气活血，调节脏腑与督脉气血阴阳的平衡。使气能行血，环流周身，血能养气，血足则气旺。从而达到宣通心阳行气血的效果。

治疗高血压（眩晕），则以调和气血，平衡阴阳为治疗原则[17]。以至阳、膈俞对穴配伍为主穴，“气主煦之”“血主濡之”，至阳与膈俞合用以起到条畅督脉，总体上气血双调的作用。临证时，再配合阴陵泉、三阴交、血海、足三里、中脘等穴位，旨在调和脾胃实现调和气血之功；配合太溪、涌泉，调节肾阴肾阳进而实现调整脏腑阴阳的目的；同时配伍使用足少阳胆经的风池，以和调肝胆，潜阳熄风。肝胆互为表里，此组配伍，一上一下，一表一里，疏泻肝胆，疏木实土实现调畅气机之功。高玉瑃教授特别指出，百会穴位于督脉，又是三阳五会，具有较强的提升阳气的作用，当“气血逆乱”时，出现血压较高或是血压不平稳者，当考虑到其“上盛”之病机，若此时针刺督脉百会，恐会引发气血逆行，助推气血喷发之势，因此此时当慎用督脉百会等头部腧穴，以免扰动上焦气血致使血压升高，只针远端腧穴。

4 阳关人中，补益肾阳理筋脉

高玉瑃教授临证时，常以阳关人中配伍，发挥补益肾阳理筋脉的作用。主要用于项痹和腰痹的治疗。《灵枢·营气》曰：“……循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”《素问·骨空论篇》言：“督脉为病，脊强反折。”根据督脉的循行部位，可用来治疗相关部位的疾病，正所谓“经脉所过，主治所以”。

腰阳关，为下焦蓄积元气之处，为腰部运动之枢[18]。针刺此穴可以调肾气，灌注督脉，激发元气而使筋脉得养。腰阳关是治疗腰腿痛的最常用穴的腧穴之一[19]，而腰阳关居于下，根据《灵枢·终始》：“病在上者，下取之；病在下者，高取之。”故除腰痹可取穴用之同时可取其治疗上半身的痹症。人中穴具有疏通经络、疏筋利脊的功效，治疗项背强痛、急性腰痛常有立竿见影之效，是止痛要穴之一。正如《玉龙歌》中说“强痛脊背泻人中，闪挫腰酸亦可攻”。

高玉瑃教授治疗项痹，以调督理筋，健脾和胃为治疗原则[20]。以腰阳关、人中对穴配伍为主穴，临证时配合选取大椎、后溪以调和督脉，振奋阳气，通阳御邪蠲痹；配伍中脘、足三里以补益脾胃，运化痰湿，以除着痹；兼用绝骨、阳陵调补肝肾，壮骨柔筋益髓；对于项痹中痹痛和眩晕较重的患者，高玉瑃教授往往先针刺人中、外劳宫，进针得气后，施以捻转手法，并嘱患者缓缓活动头颈，逐渐加大活动的幅度，当疼痛、眩晕缓解后，再针刺其他穴位。

治疗腰痹时，以调督理筋为治疗原则[21]。以腰阳关、人中对穴配伍为主穴，通过调和督脉，理筋通络使经脉通畅、气血旺盛，实现“通则不痛”、“荣则不通”目的。临床治疗时配伍使用命门、后溪、腰夹脊穴、八髎及膀胱经之肾俞、大肠俞以理筋通络，并依据患者疼痛部位，予以患者相应的配穴。临床针刺时采用中等强度刺激，对于急性腰扭伤，先针刺人中通调督脉之气逆，有疏通气血、散结化瘀和解痉镇痛的作用[22]。进针得气后，嘱患者缓缓活动扭伤部位，逐渐加大活动幅度和范围，待疼痛缓解后，再按一般腰痹进行治疗。

高玉瑃教授重视督脉穴位的应用，体现了家传的经验用穴特色，临证配穴时以督脉对穴为主，脏腑经络辨证为辅，是“督脉治疗诸疾”学术思想的具体体现。调督系列针法在长期的临床实践中，逐渐形成“督脉对穴”的经典配伍。治疗不同疾病还需重视穴位组方、针法操作、留针出针等特色，如以调督通脑针法治疗中风、调督安神针法治疗失眠、以调督和胃针法治疗面瘫、调督通络针法治疗头痛、调督理筋治疗项痹、腰痹等。临证治疗时除考虑选穴组方因素外，针法操作强调下针有序，调顺气机[23]；重视补泻手法，实现补虚泻实；倡导出针留针，调补泻三者兼施。此外高玉瑃教授家传善用子午流注针法，以求穴证相合[24]。上述高玉瑃教授重视应用督脉穴位的经验，对针灸临床具有一定的借鉴价值。

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