TILs预测不同分子分型乳腺癌新辅助化疗疗效的研究进展

王希梅 综述，肖春花 审校

（天津医科大学肿瘤医院乳腺一科，国家肿瘤临床医学研究中心，乳腺癌防治教育部重点实验室，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TILs）是指存在于肿瘤癌巢内及间质中的以淋巴细胞为主的异质性淋巴细胞群体。TILs分为上皮内和间质TILs，上皮内TILs的绝对数量较少、存在的区域范围小、分布的异质性明显，且不易通过HE染色观察。而间质TILs相对数量较多，易于观察评价，且癌巢密度、形态等变化对间质TILs影响较小。因此国际TILs评价工作组目前推荐以间质TILs作为将来研究和应用的主要对象。Aaltomaa等[1]在1992年就曾报告乳腺癌原发灶中淋巴细胞的浸润提示较好的预后。对于肿瘤间质TILs与乳腺癌辅助化疗的疗效关系，已有多项临床试验对此进行了分析。在淋巴结阳性乳腺癌三期患者TILs预后预测价值的随机临床试验研究（BIG2-98试验）中，受试者接受多柔比星联合多西他赛序贯氟尿嘧啶（AC-CMF）方案及单独多柔比星序贯氟尿嘧啶（A-CMF）方案进行辅助化疗，结果显示，在297例三阴性乳腺癌中，间质TILs浸润每增加10%，患者复发风险降低15%（P=0.025），死亡风险降低17%（P=0.027）。研究认为TILs可作为三阴性乳腺癌的预后因子，而对luminal型则未得出此结论。随后，在2个Ⅲ期乳腺癌辅助治疗前瞻性随机临床试验中（ECOG2197和1 199），收集了481例三阴性乳腺癌，中位生存10.6年，结果提示间质TILs越多，接受辅助蒽环类化疗效果越好，无病生存期及无远处复发间 (distant recurrence-free interval)越长，TILs每增加10%，患者复发风险降低14%（P=0.02），远处转移风险降低18%（P=0.04），死亡风险降低19%（P=0.01）。FINHER试验对HER2阳性早期乳腺癌患者TILs对曲妥珠单抗敏感性的预测作用展开研究，纳入209例患者接受曲妥珠单抗治疗，发现随着间质TILs增加，肿瘤远处转移风险下降。Perez等开展的N9831试验表明，基因水平定义的“免疫丰富”肿瘤，也就是通常所说的TILs浸润高的肿瘤，在接受曲妥珠单抗治疗后效果较好。TILs作为可以量化测量的指标，可较好地应用于pCR指标的研究。近年来，随着肿瘤免疫学的发展，为了实现乳腺癌精准化个体新辅助治疗，TILs再次成为肿瘤研究者的焦点。多项临床研究结果表明，TILs与新辅助化疗的疗效以及预后具有相关性，且在不同亚型中作用不同。在侵袭性更强的乳腺癌亚型中（TNBC或Her-2（+）乳腺癌）,TILs对新辅助化疗的疗效预测作用更明显。

1 TILs对不同分子分型乳腺癌新辅助化疗疗效的预测

1.1 TILs与TNBC TNBC是ER、PR、Her-2均为阴性的乳腺癌。因缺乏有效的治疗靶标，预后较差[2]。近年来，有多项临床研究来探讨TILs与TNBC新辅助化疗疗效的关系。2016年12月美国圣安东尼奥乳腺大会上Denkert等发表了对来自6个新辅助临床GBG试验中3 771例乳腺癌患者荟萃分析结果：对乳腺癌所有亚型来说（TNBC;Her-2（+）；Luminal），TILs都是pCR强有力的预测标志，即高TILs时pCR率亦高，且这种高pCR率在TNBC可以转变成生存获益，即患者DFS延长。Makiko等[3]分析了180名新辅助化疗的乳腺癌患者，在TNBC和Her-2（+）患者当中，TILs明显高于HR+/HER2-患者，并且 pCR 率在 TNBC（32%）和 Her-2（+）（21%）患者中要高于HR+/HER2-（7%）的患者（P=0.006）。Carlos等[4]也通过对98名行新辅助化疗的三阴性乳腺癌患者的分析，得出了结论：高TILs预示着高pCR（P=0.025 1）和良好的预后（P=0.033 4）。由此我们可以推测，在TNBC中的高TILs预测着新辅助化疗的有效，并且预示着生存获益。

1.2 TILs与Her-2（+）乳腺癌 现已证实，Her-2过表达可潜在激活EGFR的信号通路，同时可促进EGFR介导的转化和肿瘤的发生，所以Her-2过表达常与更具侵袭性和预后更差联系到一起[5]。Barbara等[6]分析了498名来自GeparQuattro（G4）和 GeparQuinto（G5）的 Her-2（+）新辅助化疗乳腺癌患者的病理标本，得出结论：淋巴细胞占主导的Her-2（+）乳腺癌患者（LPBC；≥60%TILs）和非 LPBC Her-2（+）乳腺癌相比，LPBC在新辅助化疗后pCR率更高，且无论是单因素（P=0.014）还是多因素分析（P=0.009），TILs均是 Her-2（+）乳腺癌患者新辅助化疗疗效的独立预测标志。Hamy等[7]通过对448名Her-2（+）乳腺癌患者的研究得出结论：细胞基质内的某个免疫模块的高表达与新辅助化疗后高pCR有关（OR=3.71[1.28-11.91]，P=0.019)，并且在HER2-（+）/ER-（-）乳腺癌中有着较好的预后（HR=0.58[0.36-0.94]，P=0.026)。重点是这种细胞基质内的免疫模块的表达情况与TILs相关，即高TILs与高pCR率相关。Liu等[8]分析了116名Her-2（+）接受以曲妥珠单抗为基础的新辅助化疗的乳腺癌患者，对于生存分析，多因素分析结果显示：肿瘤浸润淋巴细胞富集的乳腺癌（LPBC）是无事件生存率（EFS）的独立预测因素（P=0.012）。Denkert等也通过临床研究得出了在 Her-2（+）新辅助化疗乳腺癌中TILs能提高pCR的结论，且与预后（EFS；DFS；OS）密切相关。显而易见，Her-2（+）乳腺癌中的高 TILs也是其新辅助化疗有效的指标。

1.3 TILs与Luminal型乳腺癌 众所周知，无论是Luminal A型还是Luminal B型乳腺癌，相对于TNBC和Her-2（+）乳腺癌来讲，预后均较好。Liu等[8]通过对116名行新辅助化疗的乳腺癌患者的分析，得出：肿瘤浸润淋巴细胞高的乳腺癌（LRBC），无论激素受体是阳性（P=0.016）还是阴性（P=0.006），均与高pCR有关。但也有人得出了相反的结果，一项包含3 251名乳腺癌患者的Meta分析结果显示：高TILs在三阴性乳腺癌和Her-2（+）乳腺癌中预示着高pCR率，但是在受体阳性乳腺癌中二者并没有这种关系[9]。Denker等也研究了TILs与Luminal型乳腺癌新辅助化疗疗效的关系，即TILs与pCR成正相关。但其预后，则和TILs与TNBC、Her-2（+）乳腺癌不同。此研究显示，对于Luminal型乳腺癌，低TILs患者虽然pCR率不高，但却有着更好的预后（OS延长）。对于Luminal型乳腺癌来说，高TILs显示出更高的侵袭性，或许和TILs与内分泌治疗耐药有关。Dunbier等[10]就曾发表文章称，通过实验研究，发现肿瘤浸润淋巴细胞与内分泌治疗的耐药具有相关性。但目前与此相关的研究为数不多，这种假设仍需进一步的大样本研究来证实。

2 不同类型TILs对乳腺癌新辅助化疗疗效的预测作用

TILs 尚可细分为 CD8+TILs、CD4+TILs、FoxP3+调节性 T细胞（Tregs）等亚型，在抗肿瘤免疫中作用不同，对乳腺癌新辅助化疗疗效的预测功能亦不同。

2.1 CD8+TILs CD8+T细胞被称为细胞毒性T细胞，是免疫系统中主要的的抗肿瘤细胞。有相关研究显示，CD8+TILs与肠癌、肺癌、食管癌、卵巢癌、头颈鳞癌等多种恶性肿瘤预后较好相关[11]。也有研究显示，CD8+TILs是乳腺癌的一个独立预后因素，与乳腺癌的生存期延长有关[12]。Seo等[13]发表了对于乳腺癌的新辅助化疗疗效的研究结果，结果显示新辅助化疗前粗针穿刺标本中的CD8+TILs与pCR率呈正相关，说明CD8+TILs可以作为乳腺癌新辅助化疗疗效的指标。但其预测作用是否仅局限于某种特定的新辅助化疗方案，目前相关研究不多。Issa-Nummer等[14]分析了PREDICT新辅助化疗临床试验的313名Her-2(-)的患者，发现LPBC患者的pCR率高达36.6%，而非LPBC患者的pCR率是14.3%，说明TILs可预测以蒽环类或紫杉醇为基础的新辅助化疗的疗效。但这种预测作用CD8+TILs占多大比例，还需相关实验研究证实。

2.2 CD4+TILs 研究结果显示，CD4+T淋巴细胞分为Th1和Th2两个亚型，Th1活化诱导IL-2和干扰素γ分泌增多与预后良好有关，而Th2活化诱导IL-13和转化生长因子β分泌增多与预后不良有关[15]。Gu-Trantien等[16]通过试验得出结论：在乳腺癌中，Th1细胞的浸润提示较好的预后。Teschendorff等[15]则通过研究发现，Th2细胞的浸润与肿瘤的远处转移有关。随着相关研究的丰富，CD4+TILs在乳腺癌新辅助化疗疗效及预后中的预测作用会逐渐明了，可以更好地指导临床医生的工作。

2.3 Tregs Tregs主要特征是表达Foxp3，通过产生免疫抑制作用的细胞因子IL-10及TGF-β以及消耗IL-2，以抑制多种免疫细胞的成熟和作用，在维持自身免疫耐受中发挥重要作用，也在肿瘤免疫逃逸中起到关键作用。此外，Tregs还可以表达负向共刺激因子如CTLA-4、PD-1等免疫检查点，从而通过与配体结合抑制T细胞活性。有研究显示，高Foxp3+Tregs与乳腺癌预后差有关[17]。关于Foxp3+Tregs在乳腺癌新辅助化疗疗效的研究中，有学者发现新辅助化疗前粗针穿刺标本中的高Foxp3+Tregs与低pCR有关[18]。Asano等[19]通过分析177例乳腺癌新辅助化疗的患者，得出CFR(CD8/Foxp3+ratio)高的患者pCR明显高于CFR低的患者。Chung等[20]也通过对377名乳腺癌患者的分析得出了结论：高CFR在激素受体阳性组是独立的预后好的因素，特别是在LuminalA型乳腺癌中。但也有学者得出了相反的结论[13,21]。说明Tregs可以作为乳腺癌新辅助化疗疗效的指标，但到底是正向还是负向指标，目前并未明确。

3 结论与展望

乳腺癌的新辅助化疗已广泛应用于临床工作中，TILs作为一个可以量化的指标，将来或许可以预测新辅助化疗的疗效及预后，为临床医生提供新的思路。从目前的文献资料来看，高TILs浸润或许更能从激发抗肿瘤免疫机制的治疗方式中获益。TILs是肿瘤微环境中多种免疫细胞的统称，不同类别的TILs在乳腺癌中具有不同的预后价值。传统观念中认为的FoxP3+Tregs提示较差预后而CD8+T细胞提示较好预后的结论也并非得到了各界的认可。尤其应该注意的是，目前对TILs的研究还停留在定量分析，而对其功能的分析仍然需要进一步探索。但是，由于肿瘤浸润淋巴细胞的不同亚型在乳腺癌新辅助化疗疗效中的预测功能不同，若是能筛选出与特定疗效相关的亚型，那么便可以研制相关的靶向治疗药物，更加精准的治疗乳腺癌，从而使更多的乳腺癌患者获益。

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