圆窗入路与鼓阶入路耳蜗开窗人工耳蜗植入术比较*

孙建松 杨秀海

重度-极重度感音神经性聋严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担，患者的致残率和致残程度日益受到关注，目前人工耳蜗植入术是这类患者听觉及言语康复最为确切和稳定的干预方法[1]，尤其对语前聋和语后聋幼儿的言语听觉康复效果已得到公认。人工耳蜗植入术中如何定位开放鼓阶和将刺激电极准确无损伤植入到耳蜗鼓阶是决定手术成败和术后效果的关键。本研究对2012年至2014年分别采用圆窗入路和鼓阶入路耳蜗开窗行人工耳蜗植入术患者的资料进行分析，并比较两种入路的优劣及术后康复效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2012年5月～2014年4月贵州省人民医院共完成中国残联贫困聋儿人工耳蜗抢救性康复项目人工耳蜗植入术103例，其中男54例，女49例，年龄10～72月，平均21.58±1.12月；左耳47例，右耳56例；所有患儿均为双侧重度或极重度感音神经性聋，听觉筛查结果均符合《人工耳蜗植入工作指南》的手术标准[2]，选择内耳无明显畸形、听神经功能良好侧作为术耳，双侧情况相同时，则选择听力损失较重侧为术耳；本组中有2例患儿颞骨CT证实伴单纯前庭水管扩大。所有对象术中随机选择经圆窗或鼓阶耳蜗开窗入路行人工耳蜗电极植入，其中53例经圆窗入路，50例经鼓阶入路；分别植入澳大利亚Nucleus 24 RCA 型人工耳蜗24例，美国AB公司Hi-Res 90 K型26例，奥地利MEDEL Combi 40+型14例，SONATA 型39例。

术前所有患者行常规听力学评估：听性脑干反应(ABR)结合声导抗检查，以确定双侧感音神经性聋的程度并排除中耳病变；40 Hz相关电位和耳声发射检查，以明确有无低频残余听力并排除蜗后病变。

影像学评估：颞骨三维薄层CT扫描、内耳MRI和MRI三维重建，以明确有无面神经位置异常、耳蜗骨化、内耳畸形、前庭水管扩大、内听道狭窄、听神经病变及其他中耳、内耳或颅底病变。

1.2人工耳蜗植入术 全麻成功后，患儿取平仰卧位，术耳朝上，使乳突平面呈水平位，固定头部。以植入模板标记植入位置，耳后切口翻瓣，皮瓣和肌骨膜瓣相对翻开，暴露颞骨；切开乳突，开放并扩大面神经隐窝，充分暴露后鼓室；电极通道以植入模板确定植入床位置，磨薄颅骨，准备与植入体大小相等的植入床、电极通道和固定小孔。经圆窗或鼓阶入路耳蜗开窗植入人工耳蜗电极。

圆窗入路：经扩大的面神经隐窝进入后鼓室，寻找圆窗龛，磨除圆窗龛边缘骨质，显露圆窗膜；对于圆窗龛或圆窗显露不佳者，在镫骨肌腱下2 mm处研磨骨质，寻找圆窗龛或圆窗，充分冲洗术腔，用尖刀或钩针刺破圆窗膜后立即将刺激电极经圆窗开窗植入鼓阶。

鼓阶入路：经扩大的面神经隐窝进入后鼓室，首先寻找并定位圆窗，然后在圆窗前下方约1～2 mm处用微型切割钻研磨鼓岬，再用金刚砂钻研磨开鼓阶骨蜗管，保留蜗管内侧骨膜，充分冲洗术腔，用尖刀或钩针刺破蜗管内侧骨膜后将刺激电极经鼓岬钻孔植入鼓阶。耳蜗鼓阶开窗的平均直径为1.27 mm，术中尽可能保留蜗管内侧骨膜。

以上两种方式在耳蜗开窗孔与刺激电极之间空隙以结缔组织填塞，纤维蛋白原生物胶固定，防止外淋巴液渗漏；术中有2例发生脑脊液“井喷”，以同样方式处理后未发生外淋巴液渗漏；在刺激电极植入前，先将植入体嵌入磨好的骨槽，7号丝线固定，参考电极植入颞肌下之骨面。术后加压包扎伤口，使用激素和抗生素3天，术后1周摄X片了解耳蜗内电极情况。

1.3人工耳蜗植入术后疗效评估 术后两组患儿均到正规听觉言语康复机构进行康复训练，采用有意义听觉整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[3]、听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)和言语可懂度分级标准(speech intelligibility rating，SIR)[4]评估两组对象的听觉言语康复效果。术后定期调机时均由同一名听力师进行随访评估，随访至术后12个月。

1.4统计学方法 用SPSS16.0软件对评估结果进行统计学分析，组间数据差异比较用Kruskal-Wallis Test检验及One Way ANOVA检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

103例患儿人工耳蜗电极均顺利植入耳蜗鼓阶，其中53例圆窗入路和50例鼓阶入路患儿平均手术时间分别为83.4±18.4和102.6±21.5分钟；两种术式对象中各有1例发生井喷，经对症处理后，电极均顺利植入；鼓阶路组11例研磨鼓岬时蜗管内侧骨膜不同程度破损。术后随访2～4年，无手术相关并发症发生。

所有患儿术前及术后1年MAIS、CAP、SIR得分比较见表1，可见，两组患者术后一年三种评估方式得分均较术前明显增加(P<0.05)，但两组间得分差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两种入路耳蜗开窗人工耳蜗植入患者术前及术后一年MAIS、CAP、SIR得分(分，

3 讨论

人工耳蜗植入的无创植入技术和残余听力的保存问题，是目前临床上关注的热点之一。1993年Lehnhardt[5]首先提出soft surgery(柔手术)概念，经过20多年的补充和完善，引领人工耳蜗植入进入微创手术时代。微创人工耳蜗植入这一理念在国内外被提出并达成共识，即：在保证人工耳蜗植入效果的同时尽可能做到微创，以减少手术并发症，同时最大限度的保存植入耳残余听力。在人工耳蜗植入术中，从设计皮肤切口、研磨植入体骨床、面神经隐窝开放和耳蜗开窗，每一步都涉及到微创问题，尤其是耳蜗开窗，直接决定手术成败和术后效果。Wysocki[6]和Lenarz等[7]认为在人工耳蜗植入术中，刺激电极植入时经耳蜗开窗的部位有圆窗、卵圆窗、鼓岬及耳蜗顶回。圆窗开窗和鼓岬开窗是国内外最常采用的电极植入部位，电极入路从圆窗到鼓岬开窗再回归到圆窗，是人工耳蜗电极植入向着微创化和无创化的方向发展。

由于圆窗是耳蜗在中耳的自然开口之一，圆窗膜为内耳鼓阶膜暴露于鼓室的部分；经圆窗膜切开植入耳蜗电极，电极则必定进入内耳鼓阶；而刺激电极放置的最佳位置即为内耳鼓阶，其次是前庭阶。Adunka 等[8]认为术中能采用圆窗开窗入路植入电极者约为50%，而Skarzynski 等[9]报道采用圆窗入路电极植入率高达95%以上。孙家强等[10]也认为采用圆窗入路植入刺激电极具有以下优势：①避免耳蜗鼓岬钻孔时造成蜗管内侧骨膜损伤；②刺激电极植入时，圆窗膜环绕于电极周围形成良好的密封性，可最大限度保护鼓阶微环境；③可以确保刺激电极准确进入耳蜗鼓阶，减少内耳和电极的损伤。圆窗开窗植入电极的难点在于寻找圆窗膜，由于圆窗及圆窗龛的解剖存在诸多变异，有时寻找圆窗膜存在一定困难且会延长手术时间。本研究中53例患儿选择经圆窗入路植入电极，刺激电极植入前圆窗膜均保留完好，术中阻抗检测刺激电极均顺利植入耳蜗鼓阶；但术中有2例寻找圆窗及圆窗龛困难，即以镫骨结构为标志，在其下方约2 mm 范围内继续磨除部分骨质后，最终找到了圆窗膜，顺利植入刺激电极。可见，在术者的经验和技术熟练的情况下，采用圆窗开窗入路植入电极是一种安全有效的植入方式，对耳蜗生理结构创伤小并可使残余听力得到有效保存。

Rask-Andersen等[11]认为钻磨鼓阶行耳蜗切开术，在耳蜗内可能产生因骨粉诱导的纤维化和新骨形成，对听神经反应产生负面影响；在将电极插入鼓阶时，不要强行插入，否则容易损伤耳蜗内部结构或损坏电极[12]。国内学者[13]认为人工耳蜗植入术中耳蜗鼓阶开窗的定位方法有以下四种：圆窗龛前下定位法、经圆窗膜定位法、圆窗龛与卵圆窗连线法和两倍镫骨头直径法。值得注意的是术中定位耳蜗鼓阶开窗位置尤其重要，王辉兵等[14]认为若耳蜗鼓阶开窗在圆窗的正前方，就可能损伤螺旋韧带、基底膜和骨螺旋板，电极就可能进入前庭阶或膜性蜗管；若偏下就会错过鼓阶基底回而误入下鼓室气房。此外，耳蜗鼓阶开窗口大小也值得重视，若开窗口太小导致电极插入困难，太大可能导致术后外淋巴漏。 本研究中50例经鼓阶开窗入路植入刺激电极的患儿，术中阻抗检测电极均顺利植入鼓阶，但术后随访一年，与圆窗入路组比较，两组对象听觉及言语康复效果无明显差异。

Richard 等[15]研究表明经圆窗插入电极对耳蜗损伤最小，耳蜗内形成的新生组织最少，而经鼓阶开窗插入电极对耳蜗损伤较大。这可能是由于采用圆窗开窗入路，圆窗膜是完整的膜性结构，研磨圆窗龛骨质时较易保留圆窗膜的完整性，且通常只需磨除部分圆窗龛唇，即可显露圆窗膜，磨骨量和噪声刺激均较小。再者，电极植入时，用尖刀或钩针刺破圆窗膜后立即行电极植入，可以减少淋巴液外溢，同时防止骨粉、血液进入，最大限度保护鼓阶微环境，并可降低由于电极插入引起的内耳感染。采用耳蜗鼓阶开窗入路时需在鼓岬表面开窗，磨除鼓岬骨质时钻头可能损伤到开窗部位的蜗管内侧骨膜，甚至骨螺旋板，因此，磨骨时必须十分小心谨慎，需逐步扩大骨窗口。此外，磨骨时无法保持蜗管内侧骨膜的完整性，即使蜗管内侧骨膜得到完整保留，也必然会明显延长磨骨时间或需研磨较大的骨窗口；一旦蜗管内侧骨膜遭到破坏，磨骨产生的骨粉和出血就会从破口进入内耳，即使用透明质酸钠清除，对内耳的微环境也会造成一定程度的破坏，本组鼓阶入路患者中就有11例研磨鼓岬时蜗管内侧骨膜不同程度破损。而且与圆窗入路相比，鼓阶开窗入路明显延长了手术时间，从本文结果看，采用圆窗入路和鼓阶入路平均手术时间分别为83.4±18.4分和102.6±21.5分钟，可见，圆窗开窗入路具有明显的时间优势和安全性。虽然本研究103例患儿无论采用圆窗入路还是耳蜗鼓阶入路均能顺利将人工耳蜗电极植入耳蜗鼓阶，但建议尽可能采用对耳蜗微创、保留残余听力较好和减少并发症发生的圆窗入路。

本组对象中有两例前庭水管扩大患者，经术前仔细阅读颞骨CT结果，预估术中发生井喷的可能性，术中尽可能扩大面神经隐窝，出现井喷时，待脑脊液向外涌出后，再行电极植入，然后以颞肌筋膜严密填塞电极周围开窗口，两例患者术后均无脑脊液漏及颅内感染发生。此外，本研究103例患儿术中电极插入的方向均与耳蜗自然旋转的方向一致，左侧顺时针方向旋转，右侧逆时针方向旋转。

文中结果显示，两组患儿人工耳蜗植入术后1年，MAIS、CAP、SIR得分均较术前明显提高，但两组间比较差异无明显统计学意义。因此，在人工耳蜗植入术中，经圆窗开窗入路或是鼓阶开窗入路植入电极均可，但尽量选择微创的手术方式，由于圆窗的解剖结构特点，选择圆窗开窗植入能更好的满足电极植入技术中“微创”这一理念。值得注意的是如果患者存在面神经位置变异、面神经隐窝狭小、圆窗充分暴露困难，选择耳蜗鼓阶开窗入路也是一种不错的选择，但对绝大部分患者而言，圆窗开窗入路仍不失为一种较好的植入方式。

1 Kaplan DM, Puterman M. Pediatric cochlear implants in prelingual deafness: medium and long-term outcomes[J]. Isr Med Assoc J, 2010, 12:107.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会,中国残疾人康复协会听力语言康复专业委员会．人工耳蜗植入工作指南(2013)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49:1．

3 Dai P, Stewart AK, Chebib F, et al. Distinct and novel SLC26A4/Pendrin mutations in Chinese and US patients with nonsyndromic hearing loss[J]. Physiol Genomics, 2009,38:281.

4 Dai P, Yu F, Han B, et al. GJB2 mutation spectrum in 2 063 Chinese patients with nonsyndromic hearing impairment[J]. J Transl Med, 2009,7:26.

5 Lehnhardt E. Intracochlear placement of cochlear implant electrodes in soft surgery technique[J]. HNO, 1993, 41:356.

6 Wysocki J, Skarzyfski H. Cochleostemy during the intracochlear implantation. Anatomical conditions in children and adults[J]. Otolaryngol Pol, 1998, 52:689.

7 Lenarz T, Battmer RD, Lesinski A, et a1. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochleae[J]. Am J Otol, 1997,18(6 Suppl):39.

8 Adunka OF, Buchman CA. Scala tympani cochleostomy I:results of a survey[J]. Laryngoscope, 2007, 117:2187.

9 Skarzynski H, Lorens A, Piotrowska A, et al. Partial deafness cochlear implantation provides benefit to a new population of individuals with hearing loss[J]. Acta Otolaryngol, 2006, 126:934.

10 孙家强,孙敬武,侯晓燕,等．伴分泌性中耳炎患儿的圆窗入路人工耳蜗植入术[J]．听力学及言语疾病杂志,2014,22:9．

11 Rask-Andersen H, Liu W, Erixon E, et al. Human cochlea: anatomical characteristics and their relevance for cochlear implantation[J]. Anat Rec (Hoboken), 2012, 295:1791.

12 Nguyen Y, Miroir M, Kazmitcheff G, et al. Cochlear implant insertion forces in microdissected human cochlea to evaluate a prototype array[J]. Audiol Neurootol, 2012, 17:290.

13 韩德民.人工耳蜗[M].北京:人民卫生出版社,2003.195～202.

14 王辉兵,张峰,孟昭进.面神经隐窝进路骨性通路解剖及人工耳蜗植入术鼓阶开窗法[J].中华耳科学杂志,2013,11:220.

15 Richard C, Fayad JN, Doherty J, et al. Round window versus cochleostomy technique in cochlear implantation: histologic findings[J]. Otol Neurotol, 2012, 33:1181.