微小听神经瘤患者纯音听阈和听性脑干反应分析△

何日雷 杨海弟, 林芷欣 郑亿庆,

听神经瘤(acoustic neuroma)，多起源于内耳道前庭神经中心和周围髓磷脂交界处的前庭神经节区，来源于异常增生的Schwann细胞，是较为常见的颅内神经鞘瘤，占桥小脑角肿瘤的90%、颅内肿瘤的10%左右[1]。尽管听神经瘤属于良性肿瘤，但是肿瘤可以压迫走行在骨性内耳道的面神经及前庭蜗神经，也可以长入桥小脑角处并压迫脑干及小脑，引起听力下降、耳鸣、眩晕、面瘫甚至脑积水等严重并发症[2]。目前显微手术切除依然是治疗听神经瘤的首选方法，该术式能较好的保护面神经和耳蜗神经的功能，20世纪90年代该手术面神经解剖保留率已达到97%，功能保留率达75%[3]；但是对于大型或巨大型听神经瘤，面神经、听神经的解剖和功能保留依然是较大的挑战。有研究表明，肿瘤的大小是影响术后面神经功能的独立相关因素，肿瘤越大，面神经功能保留率越低[4]，故听神经瘤的早期诊断和治疗，对患者的预后至关重要；而早期听神经瘤患者常以患侧听力下降为主诉就诊，因此，本研究拟通过分析肿瘤直径小于2.0 cm的微小听神经瘤患者的听力损失特点，探讨早期听神经瘤患者的听力损失规律，为临床早期诊断听神经瘤提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2000年1月至2016年3月经中山大学孙逸仙纪念医院确诊且肿瘤最大直径小于2.0 cm的微小听神经瘤患者35例(35耳)的临床资料，均为单侧患病；其中男13例，女22例；左耳21例，右耳14例；年龄16～69岁，平均46.09±13.72岁；病程3天～10年，其中15例病程< 3月，3月<8例病程≤1年，12例病程>1年。肿瘤平均直径为1.11±0.32 cm；临床主要症状为听力下降33例(94.29%，33/35)、耳鸣27例(77.14%，27/35)、眩晕6例(17.14%，6/35)、面部麻木或面瘫5例(14.29%，5/35)。

1.2听力检测方法 所有听力学测试均在中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科双层隔声室内进行。

1.2.1纯音听阈测试 采用丹麦产Madsen-OB922型电测听仪对每例患者进行纯音听阈测试，测试环境背景噪声<30 dB A，测试仪器按国家标准校准后使用。按升降法测试患者125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的气骨导听阈。 采用WHO的标准，按照500、1 000、2 000、4 000 Hz的气导平均听阈，将听力损失程度分为：听力正常(≤25 dB HL)、轻度听力损失(26～40 dB HL)、中度听力损失(41～60 dB HL)、重度听力损失(61～80 dB HL)、极重度听力损失(≥81 dB HL)[6]。

听阈曲线类型标准[7]：下降型(250～8 000 Hz听阈逐渐上升，8 000 Hz与250 Hz听阈差值>20 dB)、上升型(250～8 000 Hz听阈逐渐下降，8 000 Hz与250 Hz听阈差值 >20 dB)、平坦型(250～8 000 Hz各频率听阈差值≤20 dB)、谷型(500～4 000 Hz 1个或多个频率听阈比250、8 000 Hz中较差听阈高20 dB或以上)、峰型(500～4 000 Hz 1个或多个频率听阈相比于250、8 000 Hz中较好听阈低20 dB或以上)、其他(不满足上述分类标准的其他听力曲线类型)。

1.2.2听性脑干反应(ABR)检查 采用美国智听公司Smart EP 测试系统对每例患者进行ABR检查。测试使用click声刺激，正负极性交替，极间电阻小于2 kΩ，刺激速率为19.3次/秒，叠加次数为1 024次。记录电极置于前额正中靠近发际线处，参考电极为两侧乳突处，眉心部为地极。各波正常潜伏期、波间期采用中山大学孙逸仙纪念医院的ABR实验室测试标准：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期分别为1.54±0.08、3.73±0.10、5.52±0.15 ms、Ⅰ-Ⅲ波间期为2.19±0.18 m、Ⅲ-Ⅴ波间期为1.79±0.25 ms、Ⅰ-Ⅴ波间期为3.98±0.23 ms。并以两耳波V潜伏期差(ILD-5)≥0.4 ms或I-V波间期大于4.5 ms作为提示蜗后病变的阳性指征。

1.3统计学方法 应用SPSS Staistics 19.0软件对数据进行统计学分析，采用方差单因素的多重比较分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纯音测听结果 35例(35耳)微小听神经瘤患者均表现为感音神经性听力损失。35例患者纯音平均听阈为59.26±24.25 dB HL，其中125、250、500、1 000、2 000、4 000和8 000 Hz的平均听阈分别为42.71±22.33、47.71±27.69、52.86±26.69、61.14±26.63、69.86±24.33、72.00±29.86、68.14±31.13 dB HL，以2 000、4 000和8 000 Hz听力下降程度为重；各频率间经方差单因素的多重比较分析，由S-N-K的事后检验得出，1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的平均听阈与其他频率的平均听阈间差异有统计学意义(P<0.05)。

35例患者中以中度听力损失为主，共13耳(37.14%，13/35)；其次分别为：极重度听力损失8耳(22.86%，8/35)，轻度听力损失7耳(20.0%，7/35)，重度听力损失6耳(17.14%，6/35)，听力正常1耳(2.86%，1/35)。听阈曲线主要表现为谷型和下降型，其中谷型15耳(42.86%，15/35)，下降型15耳(42.86%，15/35)，平坦型3耳(8.57%，3/35)，峰型1耳(2.86%，1/35)，听力正常1耳(2.86%，1/35)(表1)。

表1 不同听力损失程度微小听神经瘤患者的

注：1例听力正常微小听神经瘤患者未计算在内

可见轻、中度听力损失的微小听神经瘤患者听阈曲线主要表现为谷型，而重度、极重度听力损失患者听阈曲线主要表现为下降型；其中7例轻度听力损失的微小听神经瘤患者中谷型听阈曲线5例(71.43%，5/7)；13例中度听力损失的微小听神经瘤患者中谷型听阈曲线9例(69.23%，9/13)；6例重度听力损失者中下降型听阈曲线3例(50.0%，3/6)；8例极重度听力损失者中下降型听阈曲线7例(87.50%，7/8)。

2.2ABR测试结果 35例(35耳)中，23耳ABR可引出，引出率为65.71%(23/35)，其中仅3例(8.57%，3/35)ABR检查结果正常；ABR波形可引出但异常的20耳波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期分别为1.78±0.18、4.77±0.59、6.96±0.56 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期分别为2.93±0.50、2.24±0.24、5.17±0.73 ms；在100 dB nHL click声刺激下未引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的有12耳(34.29%，12/35)，故ABR异常共计32耳(91.43%)。ABR检查异常的患耳中，Ⅰ-Ⅴ波间期延长或两耳波Ⅴ潜伏期差≥0.4 ms者共20耳，其各波潜伏期、波间期均值均明显延长；在未引出ABR波形的12耳中有5耳4 kHz纯音听阈小于80 dB HL，可高度怀疑存在听神经瘤；即在35例微小听神经瘤患者中ABR提示蜗后病变者共25耳，敏感率为71.43%(25/35)。

3 讨论

关于听神经瘤的分期，目前并没有统一严格的标准，有学者建议按MRI增强薄层扫描所显示的肿瘤在桥小脑角中的最大直径为计算标准，分为1～5期[8](表2)，其中I期主要位于内听道，II期肿瘤进入桥小脑角却未压迫脑干，III期以上肿瘤触及或压迫脑干。而微小听神经瘤一般指直径<2.0 cm的听神经瘤[9]，因本研究旨在了解听神经瘤患者早期的听力损失特征，因此选择了单耳发病、肿瘤最大直径<2.0 cm的微小听神经瘤患者35例(35耳)为研究对象。

表2 听神经瘤的分期

注：*指肿瘤在桥脑小脑角中的最大直径

听神经瘤患者最常出现的症状为听力下降(约占95%)及耳鸣(约占70%)[5]，本组微小听神经瘤患者表现为听力下降33例(94.29%)、耳鸣27例(77.14%)，与之基本相符，提示听神经瘤早期即可出现听力受损。其听力损失机制一般认为是由于肿瘤压迫、牵张蜗神经或损害了供应耳蜗的内听动脉所致[5]，故常表现为感音神经性听力下降。本组对象均表现为感音神经性听力损失，以中度听力损失为主(占37.14%)，其后依次是极重度(22.86%)、轻度(20.0%)、重度听力损失(17.14%)，仅1例(2.86%)听力正常者。这可能与肿瘤的位置、肿瘤压迫神经或血管的程度以及是否引起内听动脉痉挛或阻塞有关，同时，也与患者就诊偏倚有关，因为部分患者病程较长，有较明显的听力下降之后才就诊。

图1 人类听神经的不同频率纤维排列结构

从文中结果看，本组对象听阈曲线主要表现为谷型及下降型，其中轻度、中度听力损失者听阈曲线主要表现为谷型，而重度、极重度听力损失者主要表现为下降型。另外，35例患者各频率间纯音听阈比较分析显示均以中、高频听力损失为主，提示由于听神经的神经纤维具有频率-部位对应关系。从人类内听道横断面图看(图1)[10]，从图中右上方沿顺时针方向，第Ⅷ脑神经的三个部分分别是：前庭上神经、前庭下神经和听神经，可见在听神经中，来自耳蜗底回较低和较高部位的纤维分别位于听神经的下部(Ia)和上部(Ib)，来自耳蜗第二回和顶回的纤维位于听神经的中间部分(II)，与前庭下神经相邻；本组微小听神经瘤患者的听力损失频率特点，对听神经瘤的发生位置以及造成蜗神经受损的过程可能有一定的提示作用，但仍需进一步的研究。

内听道MRI是诊断听神经瘤的金标准，但由于其价格相对昂贵，对于听力损失的患者，难以常规作为排查听神经瘤的手段，而ABR对听神经瘤具有重要的提示作用[11]，其阳性指标包括：无法引出波形；波I、Ⅲ、V潜伏期或I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V波间期延长；双耳间波V潜伏期差值>0.2 ms(也有学者认为>0.4 ms)；双耳间I-V波间期差值>0.2 ms；波V变形、分裂、波形紊乱等，以上述标准可检出听神经瘤的敏感性约为95%或更高[12，13]；但以双耳间波V潜伏期差值和I-V波间期相对最为可靠，同时具有相对较高的特异性[12，14]。本研究以“双耳波V潜伏期差≥0.4 ms或I-V波间期>4.5 ms”作为提示蜗后病变的阳性指征，在35例微小听神经瘤患者中共检出提示蜗后病变者25例，敏感性为71.43%；在未提示蜗后病变的10例患者中，7例I、III、V波无法引出但同时存在极重度聋，影响了判断；另外3例在上述标准下视为正常，但实际上有1例波I潜伏期达1.68 ms、波III潜伏期3.88 ms，皆略高于标准值1.54±0.08 ms和3.73±0.10 ms；还有1例波V潜伏期为5.58 ms，也略高于标准值(5.52±0.15 ms)；只有1例各波潜伏期和波间期均在正常范围之内；提示，ABR对微小听神经瘤的诊断具有较高的敏感性，但有时为了兼顾特异性，会使得ABR检出微小听神经瘤的敏感性降低，在这种情况之下，应结合上述的微小听神经瘤的听力损失特点，综合判断，有望提高微小听神经瘤的早期诊断率。

综上所述，本组微小听神经瘤患者早期纯音听阈主要以2、4、8 kHz听力下降为主，听阈曲线多表现为谷型和下降型；ABR主要表现为双耳波V潜伏期差≥0.4 ms或I-V波间期>4.5 ms；了解微小听神经瘤的听力损失特点，有利于该病的早期诊断及早期治疗，使患者获得更好的预后。

1 Miyakazi H, Deveze A, Magnan J. Neuro-otologic surgery through minimally invasive retrosigmoid approach: endoscope assisted microvascular decompression, vestibular neurotomy, and tumor removal[J].Laryngoscope，2005，115：1612.

2 李雪盛,孙建军.208例听神经瘤的评估与治疗[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,2003,27:205.

3 Nutik SL.Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery[J].Surg Neurol,1994,41:28.

4 冯影.听神经瘤患者术后面神经功能的相关影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015(24)：102.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.听神经瘤诊断和治疗建议[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49:181.

6 Pittman AL, Stelmachowicz PG. Hearing loss in children and adults: audiometric configuration, asymmetry, and progression[J]. Ear and Hearing, 2003,24:198.

7 Zahnert T. The differential diagnosis of hearing loss[J]. Dtsch Arztebl Int, 2011,108: 433.

8 吴皓,曹荣萍,陈向平,等.听神经瘤分期及治疗效果分析[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2004,11:139.

9 贾栋,高国栋,李永林,等.微小听神经瘤治疗方式探讨[J].现代肿瘤医学,2006,14:939.

10 Spoendlin H, Schrott A.Analysis of the human auditory nerve[J].Hear Res,1989,43:25.

11 何士方,陈学明,沈建康.听性脑干反应在听神经瘤诊断上的应用[J].上海医学,2000,12:744.

12 Wilson DF, Hodgson RS, Gustafson MF,et al. The sensitivity of auditory brainstem response testing in small acoustic neuromas[J]. Laryngoscope，1992,102:961.

13 李蕴,陈向平,吴皓,等.听觉脑干诱发电位波形变化在听神经瘤诊断中的意义[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12:207.

14 Jack katz, 原著.韩德民，主译.临床听力学[M].第5版. 北京: 人民卫生出版社,2006.239～242.