声门上型喉癌和下咽癌对吞咽功能影响的初步探讨*

姜晖 王丽萍 吉鹏 李青莲 吴妍

吞咽障碍(deglutition disorders,DD)是指由于口腔、咽喉、食管等功能受损，不能将食物安全地由口送到胃内获得营养和水分的进食困难[1]。吞咽过程包括：口腔准备期、口腔期、咽期和食管期，吞咽功能异常可以发生在以上各个生理时期[2,3]。在耳鼻喉科领域，咽喉功能异常及结构性病变所致吞咽障碍的发病率较高；本研究拟通过对声门上型喉癌和下咽癌患者及同龄正常人进行吞咽功能评估,初步探讨声门上型喉癌和下咽癌对吞咽功能的影响，以进一步提高耳鼻喉科医师对吞咽障碍的认识，并为术后吞咽功能康复指导提供基础依据。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 研究对象为2015年12月至2017年2月在中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科住院治疗的32例声门上型喉癌患者(喉癌组)，其中男23例，女9例；年龄50～79岁，中位年龄64岁；20例下咽癌患者(下咽癌组)，均为男性，年龄50～79岁，中位年龄60岁；81例同龄段正常人为正常对照组，男32例，女49例，年龄50～79岁，平均61.9±8.03岁。喉癌组及下咽癌组入选标准：神志清楚，自愿参加评估，并排除既往脑卒中及神经系统疾病史、咽喉及食管疾病手术史、入院前放化疗病史的患者。正常对照组入选标准：年龄50～79岁，神志清楚，自愿参加评定，排除既往脑卒中及神经系统疾病史、咽喉及食管疾病史。

32例声门上型喉癌患者中(2002年UICC TNM分类分期标准)T2 10例、T3 13例、T4 9例；外观呈溃疡型23例、菜花型6例、结节型3例；根据解剖部位将肿瘤分为两组，会厌及边缘区组(边缘区指杓会厌皱襞、杓状软骨、杓间区)21例，室带及喉室组11例。20例下咽癌患者中T2 1例、T3 13例、T4 6例；外观呈溃疡型13例、菜花型4例、包块结节型3例；其中梨状窝型14例，咽后壁型6例。

1.2吞咽功能评估方法 所有符合入选标准的患者(术前明确诊断后)和正常对照组均进行吞咽功能评估，评估由3人组成的研究小组进行，评估结果出现异议时，次日重新检查评估，如仍有异议时采用多数人结果。

1.2.1洼田饮水试验[4]洼田饮水试验(Kubota drinking test):先让患者喝5～10 ml水，如果出现明显的呛咳，直接判断为异常；如果没有明显的呛咳，则让患者将30 ml温水“像平常一样喝下”，观察患者的饮水经过并记录。洼田饮水试验分为5个级别，I a级(正常)：5 s内顺利将水1次喝完；I b级(可疑)：5 s以上顺利将水1次喝完；Ⅱ级(可疑)：5 s内分两次以上不呛咳将水咽下；Ⅲ级(异常)：将水1次全部喝完，但有呛咳；Ⅳ级(异常)：超过两次将水咽下，但有呛咳；Ⅴ级(异常)：多次呛咳，不能将水全咽下。本研究中，可疑病例不计为吞咽功能异常。

1.2.2反复唾液吞咽试验[5]反复唾液吞咽试验(repetitive saliva swallowing test，RSST):检查者将手指轻轻地贴在受试者喉结及舌骨处，让其反复吞咽，感受喉结及舌骨越过手指、然后下降至原位为完成1次吞咽，观察受试者30 s内吞咽次数，3次以上为正常，否则为异常。

1.2.3电子鼻咽喉镜吞咽功能检查[6]电子鼻咽喉镜吞咽功能检查：检查前主要观察有无流涎、舌运动、咽反射情况；经鼻腔插入喉镜后观察：①发声时鼻咽腔闭合情况；②咽喉部黏膜有无充血、溃疡、隆起等；③咽喉部有无肌阵挛等不自主活动；④会厌谷、梨状窝有无唾液残留；⑤有无声带运动障碍，声门闭合情况。

吞咽口水时观察：①有无鼻咽返流；②在吞咽动作启动前的1 s以上，将内镜置于软腭和会厌之间观察整个舌根及喉咽腔有无口水渗漏；③吞咽时咽肌能不能有效地收缩；④吞咽后会厌谷、梨状窝口水潴留情况，有潴留者嘱其连续吞咽3次，观察清除情况；⑤是否存在喉腔渗入、误吸甚至静息性误吸。

吞咽障碍主要评估指标：①吞咽前咽渗漏(premature leakage)：吞咽动作启动前1 s以上，有口水提前渗漏至喉咽部(会厌谷、梨状窝有口水)；②咽潴留(pharyngeal pooling)：吞咽后有口水残留积聚于会厌谷和/或梨状窝；③喉渗入(laryngeal penetration)：吞咽时口水进入喉腔但不超过声带；④误吸(tracheal aspiration)：口水进入声带以下；⑤静息性误吸(silent aspiration)：吞咽后口水进入气管，但没有呛咳(图1)。这5项评估指标中有任何1项为阳性，则判定为吞咽功能异常。

1.3吞咽功能异常的判定标准[7]：反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、电子鼻咽喉镜吞咽检查3种评估方法中有任何1种评估结果为异常者，则判定为吞咽功能异常。

图1 电子喉镜检查示吞咽功能异常 a、b为会厌谷口水异常潴留;c、d为喉渗入;e、f为梨状窝口水异常潴留

2 结果

综合三项检查结果，喉癌组吞咽功能异常17例(53.13%，17/32)，下咽癌组吞咽功能异常15例(75.00%，15/20)，正常对照组吞咽功能异常11例(13.58%，11/81)，喉癌组和下咽癌组异常率均较正常对照组高，差异均有统计学意义(χ2=19.245，P<0.001；χ2=31.653，P<0.001)。

表1 三组受试者三种检查方法吞咽功能正常及异常例数分布(例，%)

2.2肿瘤主体部位与吞咽功能的关系 喉癌组肿瘤主体位于会厌及边缘区的21例中，吞咽功能异常14例(66.67%，14/21)，肿瘤主体位于室带及喉室的11例中吞咽功能异常3例(27.27%，3/11)，前者高于后者，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

下咽癌组梨状窝型14例中，吞咽功能异常10例(71.43%，10/14)，咽后壁型6例中，吞咽功能异常者5例(83.33%，5/6)，两者间异常率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 喉癌组和下咽癌组中不同肿瘤主体部位患者吞咽功能异常率比较(例)

注：*与室带及喉室部位比较，Fisher精确检验，P单侧<0.05

3 讨论

咽腔是呼吸和消化的共同通道，舌骨、会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨对吞咽非常重要，在保证食团经咽进入食管而非喉和气管起着非常重要的作用。

3.1声门上型喉癌对吞咽功能的影响 据文献报道[8,9]，在头颈肿瘤患者中吞咽障碍发生率为50%～75%,肿瘤通过局部浸润、压迫、使软组织弹性下降等机制导致进食通道梗阻，也可侵犯神经造成咽喉肌肉麻痹，导致吞咽障碍。本组患者中，喉癌组吞咽功能异常的发生率为53.13%，明显高于同龄正常对照组，与上述报道相符，说明声门上型喉癌对吞咽功能有影响，考虑与肿瘤造成喉部结构变化影响吞咽动作的完整性有关。

本研究由洼田饮水试验可见，喉癌组患者较同龄正常对照组更易出现饮水呛咳，考虑与肿瘤影响会厌的正常生理功能以及肿瘤本身占位使会厌不能足够倾斜遮挡喉入口有关。另外，有文献报道[10]，正常喉内肌纤维一旦发生癌变，则失去了正常的有规则的形态结构，其生理功能、生化组成、代谢类型以及生物学行为等方面都会发生很大变化。当肿瘤累及与吞咽相关的神经肌肉，特别是累及喉内收肌时，可导致声门及杓会厌襞不能很好地向内靠拢，声门无法紧闭，喉入口关闭不全，从而导致饮水呛咳。

本研究反复唾液吞咽试验结果也显示，喉癌组吞咽功能异常率明显高于正常对照组。考虑喉癌组患者单位时间内吞咽次数减少可能与声门上喉癌深层浸润致吞咽时诱发疼痛有关，有文献[11]报道，各种原因引起的咽痛都可出现不同程度的吞咽障碍，疼痛可抑制皮质中枢而产生吞咽障碍；另外，肿瘤累及喉部的肌肉组织，影响吞咽动作的正常完成，也会导致吞咽障碍。

据文献报道[12]，吞咽障碍与会厌功能障碍密切相关，会厌处的肿瘤更易使会厌的生理功能受到影响，因而对吞咽功能的影响更大。文中结果显示，肿瘤主体位于会厌及边缘区的声门上型喉癌患者吞咽功能异常率高于肿瘤主体位于室带及喉室组，说明主体位于会厌及边缘区的肿瘤对吞咽功能的影响更大。其原因可能是会厌及边缘区肿瘤本身的占位使会厌不能很好的倾斜覆盖喉入口，影响保护下呼吸道的第一道防线；杓区肿瘤压迫或侵袭杓状软骨导致声带运动受限或固定[13]，影响声门闭合，不利于保护下呼吸道的第二道防线；另外，会厌及边缘区肿瘤容易破坏喉入口处的黏膜、喉上神经，导致延迟吞咽反射[11]不能很好的完成，从而易导致误咽甚至误吸。由于喉入口及声门不能很好闭合，吞咽时，整个咽腔不能形成一个暂时封闭的空间，吞咽的压力梯度下降[14，15]，运送食团的速度减慢，吞咽时间相对延长，也容易引起吞咽异常。

3.2下咽癌对吞咽功能的影响 本研究结果显示，下咽癌组吞咽功能异常的发生率明显高于同龄正常对照组，说明下咽癌对吞咽功能有影响。其可能机制在于位于梨状窝的肿物占据了“食物通道”，使得咽腔梗阻，食团通过困难[11]，引起梗阻性吞咽障碍，并易导致会厌谷、梨状窝唾液潴留；梨状窝内侧壁癌早期就可向喉内直接侵入而引起半喉固定[16～18]，使喉失去气道保护功能，这些均可造成饮水呛咳、误吸；咽后壁肿瘤易深层侵润下咽缩肌，导致下咽缩肌功能障碍，推送食物的能力下降，吞咽后，更多的食物残留在梨状窝；另外，肿瘤侵及环咽肌还会导致环咽肌松弛力差，从而引起吞咽异常。目前环咽肌开放及关闭的时间和程度也是吞咽障碍研究的重点[19]。

综上所述，声门上型喉癌和下咽癌对吞咽功能有影响，可致吞咽功能异常的发生率增加，但本研究由于病例数有限，未能按肿瘤T分期进一步分组来探讨T分期与吞咽功能障碍发生率之间的关系，今后需扩大样本量进一步研究。

1 王剑，张竹花，刘建汉，等.食管前性吞咽障碍评估[J].协和医学杂志，2012，3: 162.

2 李五一，倪道风.吞咽障碍和误咽[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：318.

3 王剑,李五一,刘建汉，等.顽固性吞咽障碍及误吸的外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50:89.

4 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志,1997,12:141.

5 李继安．吞咽困难的临床评估与功能检查[J],中国综合临床,2005,21：1045．

6 强笔，田兴德，汪华，等．纤维内镜检查在吞咽障碍评估中的应用研究[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009，44：385．

7 张杰，李进让.老年人吞咽功能调查研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27：91.

8 Dwivedi RC, Chisholm EJ, Khan AS, et al. An exploratory study of the influence of clinic-demographic variable on swallowing and swallowing-related quality of life in a cohort of oral and oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012, 269: 1233.

9 尚克中,程英升. 吞咽障碍患者的吸入与吸入性肺炎[J]. 中国全科医学,2004,7:1712.

10 李君，杨式麟.喉癌患者未被癌组织侵蚀的喉内肌组织学变化分析[J].中国医科大学学报，2004，33：411.

11 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2007.370～371.

12 Ekberg O. Epiglottic dysfunction during deglutition in patients with dysphagia[J].Arch Otolaryngol, 1983,109:376.

13 谷贺，于刚，柳斌，等.声门上型喉癌杓状软骨区受累和声带活动度关系的研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，1998，5：228.

14 程英升，尚克中.吞咽的咽喉检查和内镜检查[J].世界华人消化杂志,2002,10:1305.

15 李培益.“悬雍垂，会厌软骨和C字形软骨环”在吞咽和呼吸中的作用及关系[J].生物学杂志，1993(4)：37.

16 潘新良，雷大鹏，许风雷，等.下咽癌的外科治疗[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21:1.

17 李学忠,张立强,潘新良,等. 保留喉功能的梨状窝癌的手术治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:54.

18 李树春，刘文中，石胜利，等.梨状窝癌的临床和组织病理学研究[J].中国肿瘤，2002，11：608.

19 程英升，尚克中.咽部吞咽的生理解剖学与吞咽障碍的失代偿[J].世界华人消化杂志，2002，10：1295.