国外医疗机构的公益性及对我国公立医院发展的启示

整理｜白芦

公立医院的主要职能是以医疗救治为中心，向社会提供医疗、预防、保健、康复、医学研究和教育，维护公共卫生服务的公平性和可及性。随着社会的发展和医疗体制改革的不断深入，公立医院坚持公益性备受关注，但是由于种种原因，我国公立医院的公益性体现还不明显，与国外一些国家相比还存在较大的差距，因而借鉴国外的先进经验，最终消化吸收，为我所用，成为我国公立医院改革的重要方法。

典型的国外公益性医疗机构

美国国家安全网医院体系体现其公益性：美国的公立医疗机构的公益性主要表现为卫生服务的可及性，如果一家医院对相当大一部分弱势人群提供了免费或低收费服务，政府就会提供免税及其他政策优惠与资助。而对于可及性最好的体现是20世纪80年代美国开始组建的以低收入群体、无医疗保险者及老人等弱势群体为服务对象的国家安全网医院，公立医院是安全网医院的主体。

英国NHS是全世界最大的全民医疗保健系统，1948年由工党政府建立，一直遵循免费、平等、根据患者需要而不是支付能力提供全面医疗保健服务这三条原则。除了处方费、视光学和牙科等少数治疗需收费外，NHS为每一位英国公民提供终身免费的医疗保健服务，包括从出生开始的产前检查、常规体检、疾病诊疗，还包括慢性病的长期治疗、器官移植、急诊医疗以及临终关怀。

英国实行分级保健制度：一级称为基础保健，是NHS的主体，由家庭诊所和社区诊所构成；二级保健指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配资源。NHS通过两个层级的医疗体系向民众提供服务：第一层次是以社区为主的基础医疗网，通常是指社区诊所提供医疗保健，由NHS设在各地区的基础保健信托向其采购医疗服务，免费向民众提供。每个居民都会由居所周围的全科诊所指定一位全科医生为自己的家庭医生，负责日常的卫生保健，病人有不适（急诊除外）首先找到自己的家庭医生进行诊治。大多数患者的疾病只需全科医生处理，只有少数需要转诊的病人凭转诊信才能转到医院就诊。

第二层次则为NHS的医院服务。由各科的专科医师负责，接手由家庭医生所转介的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊。提供服务的医院以NHS下属的公立医院为主，但此种公立医院也通常采用慈善基金会等组织形式，与政府保持相对独立。患者在NHS就医只需负担一部分处方费，诊疗费、住院费、检查与医护费用等均由NHS承担，低收入和社会弱势群体还能在药费、交通费等方面享受更多优惠。英国实行医药分开，患者可以持医生处方到药店购药，这部分药费由个人负担。

印度政府主导全民免费医疗和农村三级医疗网络体系：印度政府建立了一套包括国家级医院、邦（省）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院、各级医疗中心等在内的公共医疗服务体系。在政府医院就医，不受身份地位、户口的限制，均可以享受免费医疗，这样政府医院基本满足了弱势群体的基本医疗需求，从而对维护社会的公平与稳定起到重要的作用，因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的运转。

日本公立医院改革的目的是维护其公益性。日本政府于2007年12月颁布了《公立医院改革指南》，明确规定了日本的公立医院改革方向：在充分保证公益性的前提下提高医院服务效率。改革要求公立医院的作用是继续不断地为居民提供优质的医疗服务，对医院进行网络化联营，使医院经营多元化，并赋予医院领导层真正的人事权和预算权，同时引入领导层绩效考核机制。

国外医疗机构的公益性对我国公立医院改革的启示

美、英两国医疗机构的特色限定了我国公立医院改革的方向：美国、英国均强调卫生服务的可及性和公平性。公立医疗机构本身也有较强烈的服务社会的责任感，将公众健康作为自己的使命。对于我国来说，一方面应根据地区的实际发展水平，出台相关的扶持政策。对于城乡脆弱人群，要逐步发展社会支撑体系。另一方面，要加强对医疗行为的监督管理，规范医院的服务，保护病人的正当权益。我们需要认识到，虽然如英国施行的NHS作为较为成功的医疗体系，但并不能为我国完全照搬，毕竟国土面积、人口基数、国民教育水平等重要因素均差距较大。中国在吸收别国成功经验的同时，应结合自己国民医疗保险探索经验，走出自己的成功之路。

印度政府的医疗卫生体系为我们树立了榜样：我国与印度同为发展中国家，在人口、经济状态等方面都较相似，因而它的经验对我国有着更积极而深刻的借鉴意 义。

印度政府建立了一套行之有效的公共卫生服务体系，在这套体系中政府处于主导地位，并将低收入群体等无保障人群作为主要服务对象。另外，印度的农村医疗体系中主要工作都是以基本的预防保健为主。这就启示我们，正在进行的新医改要把预防保健放在医疗保障体系中的重要位置，要加强和发挥城市社区卫生服务中心和农村乡镇医院以及村卫生所的预防保健功能，积极开展健康教育工作；针对我们当前医疗费居高不下的现状，要大幅降低各种费用，以节俭为本，以最务实的态度为广大民众提供优质服务。同时，还应该确立政府在医疗卫生体系中的地位，加大政府的干预力度和投入，但又不排斥市场的作用，两者相互配合，建立好覆盖城乡居民的医疗保障体系，以及针对大量贫困人口的医疗救助体系，尽可能降低非免费医疗制度可能带来的不公平。

日本的公立医院改革为我们提供了经验。日本此次改革的重点在解决公立医院经营效率低下的这一核心问题上，主要体现在：对经营不善的公立医院进行撤置或重组，从总体上提高经营效率。对于我们来讲，不能生搬日本的医院重组模式，应结合我国公立医院的实际特点。对于我们来说要完善三级医院和初级或社区医院的费用项目，确保在社区或初级医院中产生的费用能够与转诊后的三级医院的费用对接，均能够在医保报销；推行临床路径管理，扩大和精细化单病种覆盖范围，规范诊疗行为，提高运行效率。

总之，他山之石，可以攻玉。我们在借鉴国外先进管理经验的同时，又要结合本国、本地区的实际，遵循医院管理规律，走出一条适合中国和地区实际的公立医院改革之路，以更好地保障人民的健康，提高生命质量。