一例累及小脑后下动脉椎动脉夹层动脉瘤伴呼吸衰竭患者高流量搭桥术的手术配合

陈志鹏 霍晓菁 徐 鹏

（天津市环湖医院，天津 300350）

椎动脉夹层动脉瘤是由于椎动脉内膜与中层或中层与外膜之间剥离，血液进入血管壁夹层内使血管壁间进一步分离或在动脉壁内出现自发性血肿形成的不规则囊状物[1]，一旦破裂出血，患者病死率高达10%[2]。目前血管内介入由于微创和难度较小，是治疗椎动脉夹层动脉瘤的首选方法[3]，但对于累及小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery,PICA）的椎动脉夹层动脉瘤，同时伴有因动脉瘤压迫脑干引起的急性呼吸衰竭，治疗的关键在于如何保证PICA对延髓的供血及其迅速解除动脉瘤对脑干的压迫，本例手术采取左椎动脉V3段-移植桡动脉-左椎动脉远端搭桥，动脉瘤切除术，左枕动脉-左PICA搭桥术，现将手术过程及护理配合介绍如下。

1 病例简介

患者男，48岁，主诉间断头晕伴饮水呛咳3年，言语不利、左侧肢体无力、视物重影8个月入院，查DSA示左椎动脉颅内段夹层动脉瘤，查CT及头颅MR提示后颅窝血管性病变占位，考虑椎基底夹层动脉瘤伴血栓形成，入院后病情加重，突发呼吸衰竭，诊断为左侧椎动脉夹层动脉瘤伴呼吸衰竭。考虑动脉瘤压迫脑干，非手术治疗无法减轻动脉瘤占位效应。于2016年9月行左侧乙状窦前联合远外侧入路“左椎动脉V3段-移植桡动脉-左椎动脉远端搭桥，动脉瘤切除术，左枕动脉-左PICA搭桥术”。

2 手术步骤

患者采用经口插管静脉复合麻醉，于介入手术室行全脑血管造影术，见左侧椎动脉颅内段巨大夹层动脉瘤。取右侧俯卧位，头架固定头部，标左侧联合入路倒L形切口。常规消毒铺巾，切开头皮，按层次翻开肌层，铣刀铣开颞枕骨瓣，显微镜下剪开乙状窦后硬脑膜至寰枕交界，结扎切断左侧乙状窦，最终获得慕上幕下联合的乙状窦前后及远外侧入路视野。可见左椎动脉巨大动脉瘤，向后压迫脑桥下方及延髓。左侧PICA由动脉瘤近端异常瘤壁发出。行左椎动脉V3段-移植桡动脉-左椎动脉远端吻合术，以及左枕动脉-左PICA吻合术。手术顺利。术毕生命体征平稳，呼吸机辅助呼吸，带气管插管安返病房ICU继续对症治疗。

3 护理配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 术前访视 术前了解患者免疫情况、过敏史、手术史及心理状况，由于该患者术前清醒，但入院后突发呼吸衰竭，需要呼吸机辅助呼吸，因此需向患者充分解释呼吸衰竭原因及注意事项，告知手术的必要性，取得患者及家属的配合。呼吸机辅助呼吸影响其沟通能力，通过手写纸板和手势与患者积极沟通，效果较好。通过IPAD电脑图文并茂介绍手术室环境及医护团队，介绍手术麻醉过程及术前术后需要患者配合的事项，减少患者及家属紧张情绪。

3.1.2 安全转运 由于患者是呼吸机辅助呼吸，并且有动脉瘤随时破裂的危险。因此转运过程为了确保患者安全，需遵循危重患者转运核查[4]，确保转运通气设备正常，对呼吸机及相关管路固定稳妥，病房提前与手术室做好沟通，准备好麻醉机、抢救药品，转运途中配备医务人员，并用便携式通气及监测设备维持观察患者生命体征，进入手术室及时安抚患者情绪，减少患者恐惧心理，对患者适当约束，加床档保护，以免坠床及非计划拔管；术后麻醉复苏期，由于解除了动脉瘤对脑干的压迫，但患者呼吸并不能立即恢复，因此进入麻醉复苏室进行麻醉复苏，通过Aldrete评分系统评分达9分[5]，满足送回重症ICU条件。通知ICU备好呼吸机，安全转运至病房。

3.1.3 术中配合

3.1.3.1 体位摆放 患者采用右侧侧俯卧位，神经外科头架和头钉固定，右侧下肢采用垂肩侧卧位摆放，手臂用腋下中单包裹悬垂，保持功能位，避免损伤尺桡神经；左侧下肢屈曲，右侧下肢伸直[6]，分别对腋下、胸部下方，髋关节处、膝关节内外侧面、踝关节外侧等进行康惠儿减压贴保护，对腋下着力点、膝关节内侧，脚踝关节上侧进行体位衬垫保护[7]；背部腰骶部及前侧胸上部、髋部采用床档加体位衬垫保护，防止术中因调整术区方向引起的坠床。体位摆放注意保持呼吸道通畅，床单平整干燥，血管神经未受到挤压，下肢约束勿过紧。

3.1.3.2 术中体温保护 由于本手术预计手术时间长，麻醉因素及大量液体输入，术野范围大、术间环境温度低等因素，患者发生围手术期低温的概率增加，患者进入手术室时由于12 h禁食水及术间温度较低，患者出现体温降低，巡回护士及时给予毛毯和充气加温毯[8]预加温及术中加温，输入液体及冲洗液加温至37℃，患者术中体温始终在正常范围内波动，未出现低体温。由于患者预计要输入大量红细胞及血浆，巡回护士提前联系输血科，及时将备好的红细胞及血浆复温，并在术中及时输入，患者未出现因输入大量低温红细胞及血浆导致体温下降的情况，患者术后复苏未出现寒战及躁动的发生。

3.2 器械护士配合

3.2.1 器械准备 常规开颅器械，开颅敷料，盆碗包，10-0吻合线，4-0，3-0针线，肌肉针线，气钻，头环，显微剪刀，吻合器械，撑开器，颅钩，显微剥离子，吻合阻断夹，纤丝速即纱，明胶海绵，骨蜡，11号，15号，20号刀片，头皮夹，单包皮筋，三支罂粟碱+0.8 mL只肝素钠配250 mL生理盐水，0.5 cm×2 cm和5 cm×5 cm手套片，A超，亚甲蓝等。

3.2.2 手术配合

3.2.2.1 取桡动脉术 术前对患者上肢进行Allen's试验[9]，观察桡、尺动脉通畅情况及侧枝循环情况，通过试验表明，患者桡、尺动脉及侧枝循环通畅良好，符合取桡动脉的条件。术前提前标记切口位置，消毒铺巾后切开肱桡肌与腕桡屈肌表面筋膜，游离桡动脉。器械护士准备钛夹夹闭桡动脉侧支近端，远端递3-0缝线结扎并切断，用配好的罂粟碱肝素盐水注入桡动脉，观察桡动脉有无侧漏及完整性。用钛夹钳夹桡动脉，于肱动脉分叉下1 cm用丝线结扎桡动脉切断，器械护士将桡动脉置于罂粟碱肝素浸湿的盐水纱布中包裹，包裹时不能将桡动脉打折弯曲，稳妥放置。对肌肉充分检查止血，缝合肌肉及皮下组织。最后使用弹力绑带加压包扎，注意不可过紧，以免影响血液循环和神经功能，巡回护士术中每30 min巡视术侧手臂血液循环情况，未出现缺血、出血状况。

3.2.2.2 分离椎动脉 先递20号刀片切开头皮，按层次翻开肌层，暴露颞、枕骨及枕下三角，分离肌肉过程中双极充分止血，并备好止血速即纱、海绵等止血材料，器械护士紧盯医生手术步骤，应用头环及头皮拉钩充分显露术野，必要时准备肌肉悬吊线扩大显露范围，牵开器提前备好并检查性能及零件完整性；器械护士根据医生手术步骤提前上显微镜无菌罩，注意无菌操作，镜下剪刀去除枕下三角筋膜，分离上斜肌、头后大小直肌，提前备好牵引皮筋及肌肉固定器小弯钳，递纱布保护椎动脉及枕下海绵窦筋膜，暴露枕骨大孔及寰椎后弓。去除枕下三角脂肪垫，分离暴露椎动脉V3段，操作时器械护士注意对血管及时冲洗盐水，并备好盐水纱布、棉条，加强对血管的保护，患者血管未出现痉挛及缺血情况。

3.2.2.3 分离动脉瘤 准备美敦力气钻及不同规格钻头磨除外半规管，暴露窦脑膜角，磨钻磨除乙状窦骨板，结扎切断左侧乙状窦，打开枕骨大孔，获得幕上幕下联合的乙状窦前后及远外侧入路视野。用自动脑压板轻抬起小脑半球，见左椎动脉巨大动脉瘤。动脉瘤直径约4 cm，占据全斜坡后下，向后压迫脑桥下方及延髓。左侧PICA由动脉瘤近端异常瘤壁发出。在分离动脉瘤过程中注意保护左侧V至XII颅神经，在神经间隙内分离瘤壁，分离神经及动脉瘤过程中动作轻柔，显微吸引器吸力调小，并且双极调至3～4左右，尽量减少双极电凝的频次，以免损伤神经及血管，器械护士备好临时阻断夹和动脉瘤夹，备好备用吸引器，以防止动脉瘤突然破裂出血引起失血过多，影响生命体征及手术进程。因动脉瘤巨大，其内血栓形成，无法塑形，且占位效应明显，将动脉瘤由脑干前方分离，切除动脉瘤，将椎动脉近端阻断，将左侧PICA近端阻断。

3.2.2.4 椎动脉吻合术 左枕动脉-左PICA吻合术：左椎动脉V3段显微剪刀修剪血管壁齐整，递罂粟碱水反复冲洗备用。取好的桡动脉放于5 cm×5 cm手套片上，一端用阻断夹夹闭，另一端用罂粟碱水冲洗，使血管充盈，检查血管有无破口及小静脉分支。递吻合线10-0，将缝线长度剪至3 cm，动作轻柔递至镜下，进行椎动脉-移植桡动脉一侧端端吻合，由于缝针极小，传递及收回针持及缝针过程中器械护士紧盯术野及手术步骤，回收缝针应及时，且应将缝针置于备好的贴膜中，以防缝针丢失。递动脉瘤夹夹闭椎动脉远端两侧，显微剪刀在椎动脉侧壁上剪出吻合豁口，修剪齐整后，递亚甲蓝染色，罂粟碱盐水反复冲洗管腔，递吻合线行移植桡动脉远侧-椎动脉远端端侧吻合。吻合完毕，松开阻断夹，观察血管充盈情况，如有少量渗血及时准备递纤丝速即纱包绕血管止血，如渗血较多，需找到吻合缺口处，重新补针吻合，接A超确定血流通畅。左枕动脉-左PICA吻合同以上方法，最后行吲哚菁绿荧光造影显示双吻合通畅，开颅前、缝硬膜前、缝硬膜后、缝皮后4次清点纱布、棉条、器械、缝针等齐全，温盐水冲洗术区，双极止血，按层次关闭颅腔。整个吻合过程顺利进行。

4 小结

椎动脉高流量搭桥术，手术难度大，步骤复杂，手术时间长，对手术室配合团队要求极高。对于器械护士，全面的用物准备和精准的手术配合是保证手术成功的关键，器械护士必须和手术医生及时沟通、紧密协作，熟练掌握解剖入路，快速准确的传递器械，手术过程中要具有预见性，集中精力保证手术配合顺利进行；巡回护士做好术前访视，注意转运途中对呼吸衰竭的对症措施与监测，需协调好病房、ICU重症、血库、麻醉师、医生及手术所需用物，及时了解记录患者指标，做到及时快速应对手术中的突发状况，做好体位摆放和压疮预防，术中定时巡视患者，做好围手术期体温保护，从而保证手术顺利完成。

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