33例急性脑梗死患者支架取栓术的护理

2018-01-24杨艳

天津护理 2018年1期

杨艳

（天津市第五中心医院，天津 300450）

近年来急性脑梗死已成为危害人类健康的重大疾病，特别是急性颅内大动脉闭塞所致急性脑梗死发生率高、致残率高，对患者日后的生活质量影响大。随着脑血管介入技术的提高，支架取栓术已成为治疗急性脑梗死的重要手段。相比药物溶栓治疗，支架取栓术有操作简单、闭塞动脉再通率高、治疗时间窗长、颅内出血风险低等优点[1]。我院2016年1月至2016年12月对33例急性脑梗死患者行支架取栓术，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组33例患者，男21例，女12例，年龄43～75岁。合并高血压20例，糖尿病17例，陈旧性脑梗死 10例，冠心病8例。病程7天～15年。发病时间≤24 h。术前行数字减影血管造影（DSA）检查诊断为大脑中动脉闭塞12例，颈内动脉闭塞8例，基地动脉闭塞7例，椎动脉闭塞6例。其中，合并有单侧颈内动脉狭窄5例，合并双侧颈内动脉狭窄3例。临床表现为突发失语和（或）单侧肢体偏瘫、一过性意识障碍等。

1.2 手术方法本组33例患者采用局部麻醉，31例经右侧股动脉穿刺，2例经左侧股动脉穿刺。先行全脑血管造影术明确责任血管，将6F导引导管常规放置到患侧颈内动脉或者椎动脉。在微导丝导引下，将微导管送入到血管远端，注入造影剂证实远端血管通畅。将Solitaire AB支架输送到血栓处释放，使支架完全覆盖闭塞段，并与栓子充分接触，停留3～5 min，略收紧微导管并连同支架一起撤出导引导管。若释放支架后血管未见再通或者栓子较大，可调整支架位置后反复取栓[2]。本组2例取栓困难者，在微导丝引导支架导管机械方式通过闭塞动脉的同时通过支架导管局部动脉内给予替罗非班。取栓后再行血管造影，评估血流再灌注情况。术后撤出导引导管，拔出动脉鞘，穿刺处压迫器压迫4～6 h,穿刺侧肢体制动4～6 h，使用血管缝合器者术后术侧肢体制动2 h。

1.3 转归本组患者均手术顺利，术后5例患者出现穿刺处皮下渗血或血肿，2例出现高血压，2例出现血尿，1例牙龈出血，1例高灌注综合征，均经及时治疗和精心护理后痊愈出院，平均住院19天。

2 急诊脑介入治疗绿色通道

急性脑梗死患者起病急，病情恶化快。救治的关键是开通血管，尽快恢复脑血流灌注[3]。我院脑介入科室与急诊科、化验室、CT室协作，建立急性脑梗死介入治疗绿色通道。患者急诊入院，急诊科医师初步筛查患者后立即取血做血常规、凝血五项、急诊肾功能+电解质化验，急查头颅CT，通知脑介入科医师及介入护士前往急诊科进一步筛查与评估，明确具有介入治疗指征后，急诊签署脑介入检查治疗同意书，办理住院手续，介入护士做好术前准备。患者在医生护士护送下直接由急诊室送至脑介入导管室，有效缩短患者入院至接受治疗的时间，减少院内延误。本组33例患者入院至手术时间均控制在2 h内。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估对患者全身状况做相应评估，了解其现病史、既往史、过敏史等，评估患者意识状态、瞳孔、语言功能、肢体活动功能、肌力、有无吞咽困难、大小便失禁、观察足背动脉搏动情况等。本组33例患者瞳孔3～4 mm，2例患者意识嗜睡，1例患者短暂性意识丧失，3例患者运动性失语，30例患者不同程度地肌力下降，上肢肌力2～4级，下肢肌力1～4级,8例患者饮水呛咳，2例患者尿失禁。

3.1.2 术前准备根据医嘱抽取血常规、凝血五项、急诊肾功能和电解质等化验项目。本组25例患者血标本化验正常，8例血常规白细胞轻度升高，5例肾功能化验血尿素氮及血肌酐轻度升高，凝血五项化验3例患者凝血酶原时间（PT）轻度升高，2例患者凝血酶时间（TT）轻度延长，均不影响手术操作。根据手术要求为患者进行双侧腹股沟及会阴部备皮。为患者在手术对侧建立静脉通路并进行碘过敏试验，本组33例患者均为阴性。协助患者去除金属饰品、假牙并交由家属妥善保管（家属未及时赶到者由2名护士清点物品，做好相关记录并交由护士长或主班护士保管）。协助患者更换患者服，嘱其排空大小便；本组2例尿失禁患者遵医嘱给予留置导尿。

3.1.3 生命体征监测监测患者生命体征，尤其是血压的变化。急性脑梗死患者的血压一般偏高，遵医嘱将血压控制到 160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。本组27例患者血压在160/90 mmHg以下，其中3例患者血压波动在 170～180/92～110 mmHg，经药物治疗降至理想水平；3例血压大于190/110 mmHg，使用乌拉地尔静脉泵入。

3.1.4 心理护理急性脑梗死支架取栓术是一项新技术，且手术费用相对较昂贵，部分患者或家属担心预后及经济问题，有焦虑、恐惧的情绪，对手术存在顾虑，思想负担比较重。护士及时评估患者的心理状况，主动与患者及家属沟通，介绍手术的注意事项，术前及术中配合要点，手术医师的技术水平及同类患者治疗良好的例子，鼓励其战胜不良情绪。同时也要交代患者个体差异性及术后可能出现的问题，让其有心理准备。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察严密观察患者的意识、瞳孔、语言及肢体活动功能、肌力、有无吞咽困难及大小便失禁等；监测生命体征，尤其是血压的变化[4]，严格控制血压在90～130/60～90 mmHg之间。本组2例患者血压波动在170～180/90～110 mmHg之间，经乌拉地尔静脉泵入后血压降至130～140/70～90 mmHg。同时密切观察患者的尿量、尿色及24 h出入量，监测肾功能。本组33例患者24 h出入量处于平衡，肾功能化验6例患者血尿素氮及血肌酐轻度升高。观察患者有无头痛、恶心、呕吐、意识障碍、烦躁不安、血压升高等高颅压症状，1例患者自诉头痛，可耐受，未予处理自行缓解。

3.2.2 股动脉穿刺处的护理本组25例术后穿刺侧股动脉使用动脉压迫器加压固定，穿刺侧下肢伸直制动4～6 h；4～6 h之后去除压迫器之后可在床上活动；8例使用血管缝合器患者穿刺侧伸直制动2 h，无需加压。肢体制动时保持髋关节伸直，防止屈曲。严密观察股动脉穿刺处有无出血及皮下血肿，嘱患者如有咳嗽、打喷嚏、床上大小便等增加腹压的动作时用手按压穿刺处，防止出血。观察患者穿刺侧肢体皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况并与术前进行比较。术后24 h鼓励患者下床适量活动，预防肺部感染及深静脉血栓的形成。本组28例均按时去除压迫器或缝合器，未见出血及血肿；其中2例去除压迫器后穿刺处皮下小血肿，后自行吸收；1例患者穿刺处出现大血肿，经局部外用喜疗妥，配合氦氖激光照射血肿部位，5～7天后血肿吸收；2例穿刺点处渗血，延长动脉压迫器压迫2 h后未再渗血。

3.2.3 抗聚抗凝药物的护理 2例放置支架患者术后给予阿司匹林每日100 mg+硫酸氢氯吡格雷每日75 mg口服，同时给予肝素4 100 u抗凝治疗，q 12 h，连续3天。本组2例患者于术中使用替罗非班预防血管内血栓再形成，均反应良好未出现颅内出血。术后33例患者常规口服阿司匹林每日100 mg+硫酸氢氯吡格雷每日75 mg，可能会发生消化道、皮肤、黏膜、皮下出血等，所以服药期间密切观察患者大小便颜色，皮肤有无淤斑，牙龈有无出血，有无鼻出血，女性患者有无月经改变等。进行各项护理操作时动作轻柔，尽量减少静脉穿刺次数，有创操作后延长穿刺点按压时间。本组2例患者出现血尿，1例患者牙龈出血，经停用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷后症状好转，未发生严重不良反应。

3.2.4 饮食指导术后患者需要大量饮水，一般12 h饮水量＞2 000 mL，以促进造影剂尽快排除体外，保护肾功能。本组10例患者因为卧床排便带来的不适，拒绝饮水，向患者及家属讲解饮水的目的及重要性，鼓励患者多饮水。同时教会患者如何正确在床上排便，排便时注意保护其隐私。术后合理膳食，食物种类多样化，以易消化的清淡饮食为主。多吃香蕉、菠菜等富含钾的食物，多进食蔬菜等粗纤维食物以预防便秘。

3.2.5 管路护理本组2例患者因尿失禁术后留置导尿管，护理中妥善固定导尿管，防止尿管受压和打折；每日2次会阴擦洗消毒尿道口；使用抗反流尿袋预防感染并定期更换；每日评估患者留置尿管的必要性以尽快拔除尿管。同时注意观察尿液的颜色、性质、尿量，发现异常及时通知医生。本组2例患者于术后2～3天拔除尿管，均可自行排尿，未出现尿路感染等并发症。

4 出院指导

嘱患者严格遵医嘱用药，控制血压，戒烟戒酒，保持良好情绪，定期复查。用药期间，注意观察大小便颜色、皮肤有无淤斑、有无牙龈出血、鼻出血、女性患者有无月经改变等。使用软毛牙刷刷牙，避免磕碰，避免用力抓瘙痒皮肤。饮食上合理膳食，进食低盐低脂低胆固醇优质蛋白易消化富含纤维素的食物，多吃蔬菜水果。合并糖尿病者遵医嘱正确用药，少食多餐，监测血糖，合理运动，预防低血糖等并发症。