117例颅脑外伤患者合并肺部感染的原因分析及护理

2018-01-24陈跃

天津护理 2018年1期

陈跃

（天津医科大学总医院，天津 300052）

肺部感染指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病原菌以G-性菌为主，包括铜假绿单孢菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，多为多重耐药菌群。肺部感染是神经外科颅脑损伤患者最常见的并发症，严重影响着患者预后，甚至可能导致患者死亡，给患者家庭、身心健康及工作等造成了严重的影响。因此应积极预防和控制肺感染。我科对2016年6至12月收治的117例颅脑损伤患者出现肺部感染的分析原因并采取针对性护理，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组患者117例，男81例，女36例，年龄14～93岁，平均年龄60.3岁。入院均常规给予脱水降颅压、止血、抑酸、抗炎、化痰、营养脑神经等治疗。其中，轻型颅脑损伤患者25例，中、重型92例；气管切开患者87例，其中合并肋骨骨折、肺挫伤62例，行胸腔引流24例；原有肺部疾病患者37例，其中哮喘3例，COPD 9例；糖尿病患者26例；误吸患者31例；营养失调患者22例（白蛋白<30 g/L)。出现肺感染的症状为：①发热；②咳嗽、咳黄痰；③肺部听诊有啰音；④外周血显示白细胞计数或中性粒细胞上升；⑤影像学检查肺部炎性改变；⑥痰培养阳性。经治疗后，16例重型颅脑创伤患者死亡，其余101例痰细菌培养转为阴性。

2 原因分析

2.1 中枢神经系统的损伤脑外伤导致脑干和下丘脑损伤，自主神经功能紊乱，肺毛细血管高压发生神经源性肺水肿，导致低氧血症，脑组织缺氧引起继发性脑损害，进一步加重呼吸功能紊乱，形成恶性循环。当患者受到重型颅脑损伤打击影响到延髓中枢时，呼吸中枢受到影响功能异常。本组92例中重型颅脑损伤均由于中枢神经受损导致肺功能紊乱，加重脑水肿及肺水肿，继发肺感染。

2.2 呼吸道阻塞由于限制液体入量、应用脱水剂、高热和呕吐等原因，患者痰液粘稠，气管切开后气道湿化作用降低，使痰液粘稠不易咳出，致呼吸道阻塞、肺不张。本组93例患者出现呼吸道阻塞，87例行气管切开，行纤维支气管镜下吸痰后吸出大量黄色粘稠状痰液（II～III°）。

2.3 痰液排出受阻颅脑损伤常合并胸腹部损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤、肺淤血和水肿、胸腔积液。使肺活量减少，肺底部肺泡膨胀不全，咳嗽无力，痰液排出受损。本组62例合并肋骨骨折、肺挫伤，24例胸腔积液增多行闭式引流。由于疼痛、积液或水肿压迫肺呼吸不畅等，使排痰受阻，24例患者发生不同程度肺实质改变。

2.4 误吸重型颅脑损伤昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，呕吐物、痰液和血液等易误吸入呼吸道导致吸入性肺炎。长期放置鼻胃管的患者胃食管括约肌松弛，食物返流后误吸，应用抑酸剂后革兰氏阴性菌胃内定植，误吸后导致肺感染。本组发生误吸31例，28例为头外伤后呕吐物误吸所致，3例为鼻饲不当所致。

2.5 患者自身因素指有吸烟史或年龄较大，抵抗力和新陈代谢能力相对较弱，或既往伴有糖尿病、慢性支气管炎和肺气肿等基础性疾病。有报道显示合并肺部疾病、应用抗生素、激素等药物可增加老年重型颅脑外伤后并发肺部感染的发生率[1]。本组65例为老年患者，71例有吸烟史，既往有肺部疾病者37例、糖尿病26例，因颅内感染联合应用两种抗生素并发肺炎4例，未发生应用激素致肺炎患者。

2.6 免疫力下降重症昏迷患者机体处于高应激低免疫状态，长期消耗后机体呈负氮平衡，免疫力下降。气管切开术后上呼吸道对病原菌过滤和非特异免疫保护作用消失，抗感染能力下降。本组肺感染患者均不同程度存在血红蛋白及白蛋白下降，22例患者白蛋白＜30 g/L。

3 护理

3.1 配合医生积极治疗原发病，减轻脑水肿按时给予脱水药，观察使用后效果及尿量，监测24 h出入量。本组38例中枢性高热患者予以冰毯物理降温，使体温控制在36～37℃。26例躁动或强直患者遵医嘱予以镇静治疗，减少机体耗氧量。保持呼吸道通畅，51例呼吸中枢受损出现低效性呼吸形态患者，采取气管插管或气管切开，行人工呼吸机辅助呼吸。患者无脊髓受损时均采取床头抬高30°以上，以促进静脉回流，减轻脑水肿。

3.2 加强气道湿化，保持呼吸道通畅保持病室内温度22～24℃、湿度50%～60%。及时清除患者口鼻腔分泌物及痰液。遵医嘱常规予以雾化吸入，观察能否自主咳痰及痰液性质。117例患者予以呼吸湿化器和文丘里装置进行气道湿化，效果满意。有报道称两者联合应用可有效调节吸氧浓度，控制气道内湿度，提高气道湿化效果，促进排痰，从而降低肺部感染的发生率[2]。由气道小组护士负责痰液湿化后排痰工作，避免再次淤积阻塞气道。5例气管切开患者吸痰时插管遇有阻力,请医生行支气管镜吸痰。

3.3 促进痰液排出每2 h翻身叩背1次,并鼓励患者咳嗽。合并肋骨骨折的患者咳痰时用双手置于肋骨两侧予以保护，适量应用止疼剂缓解疼痛。每天2次雾化后行震动排痰，促进痰液松动，重点加强对于肺病变部位的排痰护理。病情稳定时取半卧位，增加胸廓起伏。24例行胸腔引流者取患侧卧位以利引流。抗生素做到现用现配，严格按时间给药，有效对抗炎性病变。配药及给药过程中严格无菌操作。

3.4 避免胃肠反流，减少误吸 28例患者入院时已发生呕吐，即刻留置胃管行胃肠减压，禁食水，清理呼吸道内混有的胃内容物，配合医生行抗感染治疗。13例顽固呃逆、36例胃潴留患者行小肠置管喂养途径。鼻饲时取半卧位减少胃反流。每4 h监测1次胃潴留情况，＞100 mL时减慢泵入速度，＞200 mL时暂停泵入。进食后保持半卧位30～60 min再恢复平卧。

3.5 积极治疗基础疾病，改善身体状况遵医嘱对症治疗原发肺部疾病，观察排痰能力、痰液性质及量有否改善，严密观察心率、呼吸、血氧饱和度等指标。协助老年患者排痰时动作轻柔，避免引起骨骼、皮肤、血管等进一步损伤。高血糖患者定时监测血糖变化，选择瑞代等低糖营养液缓速泵入，联合胰岛素静脉泵使血糖控制在10～12 mmol/L。

3.6 增加营养摄入，提高机体免疫力禁食水期间予以静脉给予肠外营养，胃肠恢复蠕动后予以流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。选择合适的进食途径和喂养方式，保证营养供给。对于免疫力下降的肺感染患者安排在单独隔离床位，每天紫外线照射消毒2遍，定时开窗通风，用含500～1 000 mg/L的含氯消毒液拖地、擦拭物体表面。限制探视的时间和人数，防止造成交叉感染[3]。医务人员执行操作时严格手卫生，做到一人一物一用，切断医患交叉传播途径。