鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术麻醉处理52例分析

李进元

（甘肃省陇南市第一人民医院，甘肃 陇南 746000）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，鼻内镜下鼻中隔矫正术因具有微创、彻底、疗效确切等优点而在各级医院广泛应用。该手术大多在局部麻醉下进行，但存在患者痛苦不适，并发症多等缺点，麻醉处理有一定的特殊性。本科室自2015年以来，应用气管插管全静脉复合麻醉综合处理下完成鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术52例，收到良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：总结本院2015年1月至2016年12月择期经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正手术患者52例，ASAⅠ或Ⅱ级，男33例，女19例，年龄17～60岁，体质量43～79 kg。Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级，无明显心肺、肝肾及神经系统合并症，无明显药物过敏史。其中合并高血压2例，经内科治疗控制到理想范围之后进行手术。

1.2 麻醉方法：手术前完善相关化验检查，进行堵鼻呼吸训练，与患者沟通，交待手术麻醉相关注意事项，消除紧张情绪，按常规要求禁食禁饮。入室后开放外周静脉输液，接多功能监护仪连续监测无创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳（PETCO2）。麻醉诱导前10分钟静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，后经口明视插入加强型气管导管，确认气管导管位置正确后接麻醉机控制呼吸，设置潮气量8～10 mL/kg，氧流量为2升/分，呼吸频率12次/分，吸呼比为1∶2，调整麻醉机参数，维持PETCO235～45 mm Hg。手术开始前摆放手术体位，手术野消毒前患者双眼粘贴护眼贴，并佩戴防护眼罩。麻醉维持丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min）持续泵注，间断注射罗库溴铵0.2 mg/kg维持肌松。术毕前30 min静脉注射芬太尼1～2 μg/kg、格拉司琼2 mg。术毕前5 min停泵丙泊酚，术毕前3 min停泵瑞芬太尼。术中根据失液量及失血量补充复方乳酸钠林格液，按需辅助输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。整个麻醉手术过程中，当血压下降幅度大于基础值的20%时，加快输液或静脉注射麻黄碱5～10 mg，当心率＜50次/分时，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg，当血压升高幅度超过基础值的20%时，加深麻醉或静脉注射乌拉地尔0.2～0.5 mg/kg，术毕术者选用医用膨胀止血海绵等合适材料行双侧鼻腔填塞，注意不要填塞过多，待患者自主呼吸和意识恢复良好，充分吸净口腔、咽喉部分泌物和血液后拔出气管导管，送至麻醉复苏室继续观察。待患者完全清醒，鼻腔无明显渗血，无明显麻醉并发症后送回病房。术后采用低流量吸氧，进行多模式镇痛。

2 结 果

所有病例均顺利完成手术麻醉过程，术后恢复良好，临床效果满意，未发生严重麻醉并发症和意外。手术时间38～102 min，术中出血40～220 mL，气管导管拔出时间2～19 min。麻醉诱导、术中和苏醒期发生明显心动过缓3例，血压下降2例，血压升高5例，经相应处理后恢复。发生术后轻度躁动2例，轻度恶心3例，无呕吐，未做特殊处理。术中麻醉平稳，手术过程顺利。

3 讨 论

鼻内镜下鼻中隔矫正手术已逐步取代传统的额镜下手术，鼻内镜能较好的适用于各种类型鼻中隔偏曲手术，特别是高位和后段的鼻中隔偏曲[1]。过去鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术大多采用局部麻醉，局部注射局麻药时和手术过程常出现痛感明显，给患者留下痛苦记忆。由于患者意识清醒，长时间体位固定不适，精神高度紧张、恐惧，常常术野出血不易控制，导致某些手术部位不能按预期方案仔细处理，甚至因术中剧痛无法忍受手术，有时被迫终止手术。此时追加镇静、镇痛药，有咽喉部积血误吸及呼吸抑制的危险。中转全麻气管插管，又由于头面部无菌巾覆盖及创面出血等致插管难度及风险骤增，非常棘手，也极不符合舒适化医疗要求。由此，近年来本科室该手术全部选择全静脉复合全身麻醉下进行。

鼻内镜手术麻醉不仅要达到足够的麻醉深度，以减少患者痛苦，并且要减轻反应性血压升高，减轻鼻腔出血，对手术难度大，再次手术以及耐受力较差的患者，显得更为重要。整个麻醉手术过程出现的血压升高，用乌拉地尔处理，降压效果缓和可靠。乌拉地尔是新型肾上腺素a受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用[2]。在全身麻醉下，我们做到麻醉平稳，镇痛效果好。气管插管套囊的应用，又避免了血液流入气管造成误吸危险。术者可专心于手术本身，精细操作，手术效果大大提高，从而术后恢复情况也得到相应提高。术中保持患者安静，避免呛咳。采取选用加强型气管导管，严密监测各种麻醉机参数和监护仪PETCO2及SPO2，可避免气管导管打折或者脱落，造成阻塞、窒息和缺氧等后果。全麻手术中可能会出现一些医源性眼部损伤等问题[3]，气管插管完成后，常规给患者粘贴护眼贴和佩戴防护眼罩，可以避免头面部手术全麻患者由于操作和器械引起的眼部损伤。术毕术者要选用优质材料填塞双侧鼻腔，且不要填塞过多过紧。严格掌握气管拔管指征，尽量吸净口腔和咽喉部残留血液及分泌物，待清醒后拔出气管导管，并在麻醉复苏室进一步监测生命体征及手术部位渗血情况，以防麻醉苏醒期意外发生。术后常规多模式镇痛，有利于减轻患者鼻腔填塞引起的头痛不适和疼痛应激反应。全静脉复合麻醉不污染手术间空气，术后谵妄和恶心呕吐发生率低。丙泊酚与瑞芬太尼两药合用可在手术和麻醉过程中持续使用，不影响手术结束时气管拔管和苏醒时间，可控性好，不良反应少，术毕恢复快[4]。

综上所述，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术适合采取以全静脉复合麻醉为主的综合处理措施，苏醒快速而完全。做到患者安全、舒适、无痛苦，患者和手术医师满意度高，值得推广应用。

[1] 游学俊,高起学,刘争,等.鼻内窥镜在鼻中隔高位和后段偏曲矫正术中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(9):392-393.

[2] 陈宁,刘齐宁,柴斌,等.乌拉地尔预防全麻诱导中血压升高[J].中国新药与临床杂志,1999,18(6):363-364.

[3] 张伶俐,李平华.鼻内镜手术治疗慢性泪囊炎伴鼻中隔偏曲21例[J].重庆医学,2011,40(6):46-47.

[4] 孙吉锋.瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在开胸手术中的应用[J].中国使用医药,2009,4(2):169.