探析小柴胡汤在月经病中的应用

2018-01-24

中国民族民间医药 2018年16期

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北武汉 430061

月经病是妇科的常见病、多发病，主要表现为月经的周期、经期、经量等发生异常，或于月经前后、经断前后出现异常症状[1]。其病机主要为脏腑功能失常(以肝、脾、肾为主)和气血不和，治疗主要以和调脏腑功能(补肾、扶脾、疏肝)、调理气血为主。小柴胡汤能和解少阳、枢转气机，使脏腑气血阴阳达到平衡，广泛用于内、外、妇、儿多种疾病的治疗中，笔者就其在月经病治疗中的应用总结如下。

1 小柴胡汤的作用机制

小柴胡汤属和解剂，具有和解少阳之功，为治少阳胆火内郁、三焦不畅、枢机不利的主方。方用柴胡为君，入肝胆经，疏郁透表，黄芩为臣，清少阳胆腑邪热，柴胡、黄芩合用，透表清热，和解表里，佐以半夏、生姜降逆止呕并防少阳之邪内传太阴，人参、大枣益气健脾，扶正以助祛邪，并能御邪内传，炙甘草为佐使药，既助参、枣扶正，又能调和诸药。本方清散并用，透表清泄以和解，升降和调，升清降浊兼扶正，使三焦疏利，上下通畅，内外宣通，气机和畅，融合扶正祛邪、木土同治于一体，为和解之良方[2]。其主要用于：①本虚受邪：素体本虚，外邪直中，少阳本经受邪；②少阳阳明同病：少阳受邪未能有效治疗，欲入阳明，阳明腑实未成，如此时治从少阳，截断病势，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，病自向愈；③胆火内郁：少阴厥阴病经治疗，内邪外出，达于少阳，正邪交争于表里之间，少阳枢机不利，郁而化热，胆火内郁，需和解少阳，梳理气机，兼清郁热；④热入血室：妇人血室空虚，又感受外邪，表邪化热乘虚内陷，与血相结，瘀阻血室。然《经方发挥》指出：“小柴胡汤在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂，在治疗各种杂病中，又是理气解郁剂，如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，它又是很理想的理血剂。”故其已被广泛用于各种妇科疾病(如月经病、妊娠病、产后病、带下病、妇科杂病、妇科手术后并发症等)的治疗中。《景岳全书·新方八略》云：“和方之制，和其不和也。”小柴胡汤治疗月经病机制主要在“和”，和解少阳，和调气血，和调脏腑。

2 少阳枢机与月经

2.1 少阳枢机少阳位于太阳和阳明之间，包括手足少阳二经及其所属的胆和三焦二腑。足少阳之脉，行于身两侧，属胆络肝。胆内藏精汁而寄相火，胆汁由肝精、肝血或肝之余气化生而成，胆汁的正常排泄赖于在肝的正常疏泄作用。肝胆同司疏泄，肝气以升为主，胆气以降为顺，肝胆功能失常，就会影响气机的运行，进而影响脾胃的运化和受纳腐熟功能。胆主决断，能防御和消除某些不良精神刺激的影响，协助肝调畅气机和情志。手少阳三焦经布于胸中，散络心包，下贯膈属三焦，三焦从上至下含纳五脏六腑。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦主运行水液，能协同各脏腑完成全身水液的输布和排泄；三焦司气化而寄相火，“主持诸气”，又是全身气机上下运行的通路。胆和三焦，经脉相连，功能相关，胆腑清利则肝气调达，三焦通畅，水火气机升降自如[3]。少阳主枢而内寄相火，枢机不利易致气郁，气郁又易化火，而致火郁，少阳病常经腑同病，即经脉证候、胆腑郁热和三焦不畅同时存在。

2.2 月经的生理《圣济总录》云：“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”说明月经以血为用，经血赖于气行，月经的产生赖于血液的充盛和气机的畅达。《素问·妇人胎产论》云：“天癸既行，皆从厥阴论之”，说明女子的月经与肝密切相关，足厥阴肝经与冲脉交会于三阴交，与任脉交会于曲骨，通过冲任和胞宫相通，参与月经的调节。肝“体阴而用阳”，主要体现在调和气血上，肝疏泄功能正常，气机畅达，才能保证藏血功能正常，肝藏血功能正常，阴血充足，才能维持肝的疏泄功能。冲脉隶属于阳明，足阳明胃经和足太阴脾经互为表里，而脾胃为气血生化之源，脾主统血，能固摄胞宫，胃主受纳，腐熟水谷，脾胃功能正常，气血充盛，血循常道，则月事应时而下。故调和肝脾、疏利三焦、调和气血在月经病的治疗中具有重要作用。

3 小柴胡汤

3.1 扶正祛邪，和解少阳素体虚弱，卫阳不密，经行气血益虚，外邪犯表，营卫失调，导致经行发热，外邪犯表后很快内犯少阳，出现寒热往来，导致经行感冒，用小柴胡汤驱邪扶正，和解少阳，兼风寒者，加荆芥、防风、淡豆豉，兼风热者加桑叶、菊花、薄荷、连翘。

3.2 和调肝脾，木土同治情志内伤，肝失疏泄，肝木乘脾而致腹痛即泄，或肝郁乘脾，脾失健运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻，即经行泄泻，水湿泛溢肌肤，则成经行浮肿，可用小柴胡汤疏肝健脾，加茯苓、白术、陈皮理气健脾渗湿。肝气郁滞，克伐脾胃，乳络不畅，则出现经行乳房胀痛，可用小柴胡汤疏肝理脾，加橘核、夏枯草、王不留行通络散结。

3.3 疏利肝胆，兼清郁热

3.3.1 月经的周期、经期、经量等发生异常素体抑郁，或情志内伤，则肝气郁结，肝之疏泄功能失常，冲任失调，血海蓄溢失常，出现月经先期或月经后期或月经先后不定期，可用小柴胡汤疏利少阳气机以疏肝解郁；肝郁化火，热扰冲任，迫血下行，可致月经先期、月经过多、经期延长、崩漏，可用小柴胡汤疏利肝胆，兼清郁热，使邪热从少阳外透，可酌加丹皮、栀子、生地清热凉血滋阴；肝气郁结，气机不畅，血为气滞，气滞血瘀，可导致月经后期、月经过少、崩漏、闭经、月经过多、经期延长、经间期出血等，可用小柴胡汤合桃红四物汤加减理气活血，祛瘀通经。

3.3.2 月经前后诸证妇人常气火有余，正如《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血”。经前或经期阴血下注冲任，血海亏虚，冲气偏盛，挟肝火上扰清窍，扰乱心神，则出现经行头痛、经行失眠、经行情志异常；肝火灼伤血络，迫血上溢，则出现经行吐衄；肝火犯胃，胃热上冲，熏蒸而致经行口糜。可用小柴胡汤疏肝泄热，加桑叶、菊花、钩藤以清热平肝止头痛，茯神、远志、麦冬安神，丹皮、栀子、生地、黄连清热凉血降火。

3.3.3 绝经前后诸证绝经前后妇女天癸将竭，精血不足，易受外界不良刺激(如精神因素、社会因素等)的影响，导致机体脏腑功能及气血阴阳失去平衡，进而出现自身无法调节的异常症状如烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、面浮肢肿、情绪不宁等。本病的发生以肾虚精血不足为本，并可累及心、肝、脾。肾阴不足，精亏血虚，乙癸同源，则肝血不足，肝失濡养，疏泄失常，出现情志异常，肝郁化火，上扰心神，则见心悸失眠，肝火疏转不利，胆热内郁不能外达则胸闷烦躁、心烦口苦，用小柴胡汤疏肝泻热，加龙骨、牡蛎镇心安神，夜交藤、酸枣仁养心安神，合欢皮解郁安神。

3.3.4 痛经素性抑郁或郁怒伤肝，肝失调达，冲任气血郁滞，瘀阻子宫、冲任，“不通则痛”，发为痛经，用小柴胡汤疏通三焦气机，疏肝解郁，加香附、木香理气止痛，当归、川芎、桃仁、红花活血止痛。

3.4 经行发热《伤寒论》第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。经行前后或正值经期，阴虚下注冲任，血海空虚，复感外邪，邪与血结，而化火化瘀，出现经行发热。因血海空虚，瘀阻胞宫，治疗不能妄用破血之法，破血易伤正气；血室郁热，不宜只用凉血之药，因邪仍不能外透。冲任二脉与厥阴相通，肝胆互为表里，故可从少阳解厥阴之邪热，以透达血室之郁热，用小柴胡汤可清热透邪，益气和血，并可适当加用活血化瘀的药。

4 病案举例

患者，女，27岁，G1P0A1，2017年7月曾因“早孕”行人工流产清宫术。2018年3月22日于我院就诊，主诉：经期恶寒发热2天。患者平素月经尚规律，末次月经：2018年3月18日，2018年3月14日因天气骤变而感冒，恶寒不发热，鼻塞，流清涕，无咳嗽咯痰，自行口服感冒灵颗粒3天，自觉症状好转而停药，3月19日始觉畏寒不适，次日出现高热寒战，胸闷口苦，恶心欲吐，月经量明显减少，于当地诊所行抗感染(头孢曲松钠)、护胃(奥美拉唑)治疗2天，未效，患者仍间断发热，体温最高达39.0 ℃，伴寒战、心烦口苦、恶心欲吐不适，月经量少色黯，入院查：T 37.0 ℃，咽部潮红，舌暗红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：经行发热，辨证：血虚外感，热入血室；治法：和解表里，化瘀解热；处方：小柴胡汤化裁。柴胡25 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，陈皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，连翘15 g，益母草30 g，当归10 g，甘草6 g。2剂后，热退，诸症皆减轻，守上方减柴胡为12 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，连翘10 g，去竹茹、陈皮、茯苓、益母草，加川芎10 g，炒白芍10 g，续服3剂而愈。

按：患者感冒未愈，外邪传入少阳，郁而化热，又逢经期，阴血下注血海，热与血结于胞宫，此为热入血室，小柴胡汤主之，血热入胞宫易化瘀，可加用活血化瘀之药，方用柴胡、黄芩、连翘透邪退热，姜半夏、竹茹和胃降逆止呕，茯苓、陈皮理气健脾，当归、益母草补血活血。热退后，减柴胡、黄芩、半夏、连翘用量，去竹茹、陈皮、茯苓、益母草，加川芎、炒白芍，取柴胡四物汤以加强扶正之力。